Rb. Zeeland-West-Brabant, 06-01-2016, nr. 3996197 CV EXPL 15-2262

Het verdere verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken:

a. het tussenvonnis van 10 juni 2015 en de daarin genoemde stukken;

b. de brief van mr. [naam 2] van 16 september 2015 met een akte houdende producties;

c. de aantekeningen van de griffier van de comparitie van partijen van 25 september 2015, met de aantekeningen comparitie van partijen van mr. [naam 2] .

Hierna is vonnis bepaald.

Tussen partijen staat als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende weersproken en op grond van de onbestreden inhoud van de overgelegde producties het volgende vast:

a. [eiser] , geboren op [geboortedatum] , heeft met [gedaagde] een Zorgverzekering Zorgkeuzepolis (Restitutie) gesloten.

b. De op deze verzekering van toepassing zijnde polisvoorwaarden bevatten onder meer de volgende bepalingen:

“15.1. Algemeena. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden onder andere mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, als die er niet is, door wat men in dat vakgebied beschouwt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

ToelichtingEr moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duidelijk wordt dat de zorg (op de lange termijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle wetenschappelijke informatie die er is.

b. U hebt recht op vergoeding van een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop redelijkerwijs bent aangewezen.

Toelichting

Er moet sprake zijn van doelmatige zorg. Dit wil zeggen dat het moet gaan om de passende zorg in uw situatie. Er moet bijvoorbeeld een indicatie voor de zorg zijn en het mag geen onnodig dure zorg zijn (…)

[eiser] vordert dat de kantonrechter [gedaagde] bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, zal veroordelen tot betaling van:a. de operatiekosten van € 7.500,00 althans subsidiair een in goede justitie vast te stellen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 28 juli 2010 tot de dag van de volledige betaling;

b. de buitengerechtelijke kosten tot een bedrag van € 847,00;

c. de proceskosten, te vermeerderen met de nakosten.

[eiser] maakt jegens [gedaagde] aanspraak op vergoeding van de operatiekosten van€ 7.500,00. Daaraan legt hij onder meer de polisvoorwaarden, de wet, de jurisprudentie (in het bijzonder die van de Centrale Raad van Beroep en het Gerechtshof Amsterdam, nevenzittingsplaats Arnhem) en de redelijkheid en billijkheid ten grondslag.

[gedaagde] heeft verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vordering van [eiser] . [gedaagde] heeft daartoe -kort samengevat- het volgende naar voren gebracht.Op 6 juli 2010 voldeed de PTED-operatie niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De effectiviteit en doelmatigheid van de PTED-operatie ten opzichte van de traditionele operatietechnieken was niet aangetoond. Daardoor voldeed de behandeling (nog) niet aan de voorwaarden van vergoeding vanwege de basisverzekering. Er bestaat ook geen andere grond op basis waarvan [gedaagde] enige (schade)vergoeding vanwege de uitgevoerde PTED-operatie aan [eiser] verschuldigd is. Indien [gedaagde] wel gehouden zou zijn kosten aan [eiser] te vergoeden vanwege de PTED-operatie, dan kan dat maximaal het (restitutie)tarief zijn conform de toepasselijke bepalingen van de zorgverzekering van [eiser] , te weten het dbc- tarief voor een herniaoperatie, zijnde € 4.339,72.

Op de nadere stellingen en argumenten van partijen zal hierna, voor zover nodig en van belang, in de beoordeling worden ingegaan.

In dit geschil gaat het om de vraag of de PTED-operatie van [eiser] in 2010 voldoet aan de voorwaarden van diens zorgverzekering en of hij op basis daarvan aanspraak heeft op restitutie van (een deel van) de kosten daarvan. Daarvoor is van belang dat een verzekerde in beginsel recht heeft op een bepaalde vorm van zorg of op vergoeding van de kosten daarvan, als voldaan is aan twee voorwaarden, namelijk dat de zorg behoort tot de verzekerde prestaties en dat er een indicatie voor de zorg is. Aan de eerste voorwaarde is in dit geval voldaan. Het betreft immers een hernia-operatie en dat is een door [eiser] bij [gedaagde] verzekerd risico. Aan de tweede voorwaarde is voldaan als de verzekerde vergoeding vraagt van kosten gemaakt voor zorg waarop hij ‘naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. [gedaagde] heeft niet betwist dat het ondergaan van een hernia-operatie voor [eiser] op het betreffende moment noodzakelijk was. [gedaagde] betwist wel dat de door [eiser] gekozen PTED-operatie voor vergoeding in aanmerking komt.

Op grond van de van toepassing zijnde polisvoorwaarden, de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering wordt de inhoud en omvang van zorg die moet worden aangeboden of waarvan de kosten moeten worden vergoed, bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. De kantonrechter stelt vast dat het Gerechtshof Amsterdam, neven-zittingsplaats Arnhem, naar aanleiding van een PTED-operatie die op 17 januari 2007 heeft plaatsgevonden in een arrest van 11 december 2012 (gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder ECLI-nummer NL:GHAMS:2012:BY6499) de toepassing van het criterium “stand van de wetenschap en praktijk” geconcretiseerd heeft in die zin dat dit criterium aldus moet worden uitgelegd dat de toestemming voor een behandeling door de verzekeraar op grond van dat criterium niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Het Gerechtshof heeft tevens geoordeeld dat de verzekerde in die procedure door het overleggen van diverse medische artikelen afdoende heeft aangetoond dat de PTED-operatie in tal van ontwikkelde landen wetenschappelijk onderbouwd en met goede resultaten wordt toegepast en ook door zorgverzekeraars wordt vergoed. Daarom is in die procedure tussen die partijen aangenomen dat de PTED-behandeling ten tijde van de betreffende datum in geding (2007) voldoet aan de maatstaf van de internationale stand van de wetenschap en de internationale praktijk. Tegen het arrest van het Gerechtshof is, zo heeft mr. [naam 2] tijdens de comparitie van partijen onweersproken naar voren gebracht, geen cassatie ingesteld, zodat deze uitspraak kracht van gewijsde heeft gekregen.

[eiser] heeft in de dagvaarding (zie de punten 73 en 196) onder meer een beroep op voornoemde uitspraak gedaan.

De kantonrechter stelt vast dat [gedaagde] in haar conclusie van antwoord met geen woord op die uitspraak van het Gerechtshof is ingegaan, terwijl het bepaald op de weg van [gedaagde] had gelegen om voldoende onderbouwd te stellen waarom de uitspraak van het Gerechtshof niet van toepassing is op de specifieke situatie van [eiser] . Want hoewel dat arrest geen gezag van gewijsde heeft in onderhavige zaak, is daarin wel hetzelfde toetsingskader c.q. zijn dezelfde regels aan de orde die door het Gerechtshof ook zijn beoordeeld, waaronder de CVZ-rapporten uit 2006 en 2008 en het Smits en Peerbooms arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001. Bij gebrek aan een relevant verweer van [gedaagde] , ziet de kantonrechter niet in waarom hij in onderhavige zaak tot een ander oordeel zou (moeten) komen dan het Gerechtshof. [gedaagde] heeft als verweer nog verwezen naar een CVZ-rapport van 29 oktober 2013, waarin de conclusie luidt dat de PTED-behandeling (nog steeds) niet als conform de stand van de wetenschap en praktijk kan worden beschouwd.Dat, door [eiser] overigens betwiste, rapport was ten tijde van de onderhavige datum in geding (6 juli 2010) echter nog niet verschenen, zodat dat rapport naar het oordeel van de kantonrechter geen rol kan spelen bij de beoordeling naar de stand van de wetenschap en praktijk in 2010.

Nu de PTED-operatie van [eiser] in 2010 voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk, dient te worden bezien of hij op basis van zijn zorgverzekering recht heeft op restitutie van (een deel van) de kosten daarvan. De kantonrechter beantwoordt deze vraag bevestigend. Vast staat dat er voor de PTED-operatie geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld tarief is vastgesteld. Er is ook geen markt-conform bedrag zoals bedoeld in de polisvoorwaarden (artikel 15.4 in verbinding met artikel 20.1.3). Met [gedaagde] is de kantonrechter van oordeel dat [eiser] onder deze omstandigheden aanspraak kan maken op het dbc-tarief voor een herniaoperatie, waarvan [gedaagde] onweersproken heeft gesteld dat dit € 4.339,72 bedraagt.Dat bedrag zal [eiser] dan ook worden toegewezen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 9 april 2014, zijnde de datum waarop [gedaagde] in verzuim is komen te verkeren (zie de brief van mr. [naam 2] van 25 maart 2014 aan [gedaagde] , productie 24 bij de dagvaarding).Voor een hogere vergoeding, zoals door [eiser] bepleit, ziet de kantonrechter geen aanleiding. Dat Univé voor een PTED-operatie in 2008 € 5.800,00 vergoedde, zoals [eiser] heeft gesteld, kan hem als niet-verzekerde bij Univé reeds daarom niet baten.Verder heeft [eiser] voor die hogere vergoeding ook geen deugdelijke juridische grondslag gegeven. De enkele stelling van [eiser] dat de voor de PTED-operaties benodigde apparatuur minder wordt gebruikt dan mogelijk is waardoor de kosten hoger zijn dan die van een herniaoperatie en dat er bij PTED-operaties meer gebruik wordt gemaakt van disposables (punten 39 en 40 van de aantekeningen comparitie van partijen), kan in ieder geval niet gelden als een toereikende grondslag om het primair gevorderde bedrag van € 7.500,00 toe te wijzen.

[eiser] heeft ook nog een bedrag van € 847,00 aan buitengerechtelijke kosten gevorderd. De kantonrechter hanteert het uitgangspunt dat dergelijke kosten in dit geval, waarin het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten nog niet van toepas-sing was, alleen voor vergoeding in aanmerking komen, indien zij betrekking hebben op verrichtingen die meer omvatten dan een enkele (eventueel herhaalde) aanmaning, het enkel doen van een (niet aanvaard) schikkingsvoorstel, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. [eiser] heeft geen stukken in het geding gebracht, waaruit blijkt dat daarvan in dit geval sprake is geweest. De vordering zal op dit punt dus worden afgewezen.

Als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij zal [gedaagde] tevens worden veroordeeld in de proceskosten van [eiser] , waarbij het gemachtigdensalaris zal worden gebaseerd op het toe te wijzen bedrag van € 4.339,72 aan hoofdsom. De proceskosten van [eiser] worden daarmee tot deze uitspraak begroot op € 715,19 (bestaande uit € 94,19 aan dagvaardings-kosten, € 221,00 aan griffierecht en € 400,00 (2 punten van € 200,00 per punt) aan salaris gemachtigde). De gevorderde nakosten zullen worden afgewezen nu niet, althans onvol-doende is gesteld of onderbouwd dat na het vonnis kosten zullen worden gemaakt.

De kantonrechter:

veroordeelt [gedaagde] om aan [eiser] te betalen een bedrag van € 4.339,72, vermeerderd met de

wettelijke rente over dat bedrag vanaf 9 april 2014 tot de dag van de volledige betaling;

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van [eiser] , tot en met vandaag begroot op € 715,19;

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.L. Sierkstra en is in het openbaar uitgesproken op

6 januari 2016.