Bijlage II

De ondergetekende,

lijkschouwer der gemeente;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van

(naam en voornamen voluit),

geboren op te,

gewoond hebbende1. te, overleden op;

wonende1. te,

uit wie op te

een zoon/dochter1. dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart er van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of aan de moeder van de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.