CRvB, 28-07-2011, nr. 09/5890 WWB, nr. 09/5919 WWB

De Raad is van oordeel dat voor de kosten van geneesmiddelen de Zorgverzekeringswet (Zvw) in beginsel als een aan de WWB voorliggende, toereikende en passende voorziening dient te worden beschouwd. Indien de voorgeschreven geneesmiddelen niet tot de geneesmiddelen behoren die op grond van het bij of krachtens de Zvw bepaalde als noodzakelijk te vergoeden kosten worden beschouwd, staat het bepaalde in artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de WWB in beginsel aan bijstandsverlening in de weg. Dat onder bepaalde voorwaarden wel aanspraak gemaakt kan worden op een (gedeeltelijke) vergoeding op grond van een aanvullende ziektekostenverzekering of uit overwegingen van coulance een vergoeding wordt verstrekt, maakt dit niet anders. Deze bepaling staat naar het oordeel van de Raad in beginsel ook in de weg aan bijstandsverlening voor de kosten van medicinale cannabis.

Artikel 16, eerste lid, van de WWB biedt de mogelijkheid om, in afwijking van onder meer artikel 15, bijstand te verlenen indien, gelet op alle omstandigheden, zeer dringende redenen daartoe noodzaken. Volgens vaste rechtspraak van de Raad (zie onder meer de uitspraak van 1 december 2009, LJN BK6576) is van zeer dringende redenen slechts sprake ingeval van een acute noodsituatie, dat wil zeggen een situatie die van levensbedreigende aard is of blijvend ernstig lichamelijk of psychisch letsel of invaliditeit tot gevolg kan hebben.

Tussen partijen is in geding is of betrokkene op grond van zeer dringende redenen in aanmerking komt voor bijzondere bijstand in de kosten van 15 gram door haarzelf gekweekte medicinale cannabis per dag.

Blijkens de rapportages van Van der Woude en Danner lijdt betrokkene aan een zeer ernstige vorm van de ziekte van Crohn. Er is voortdurend sprake van ontstekingsactiviteit en van stenosevorming. Betrokkene is zesmaal geopereerd en zij heeft sinds de laatste operatie in 2005 nog slechts 1.20 m dunne darm over en circa 50% van haar dikke darm. Als gevolg daarvan heeft zij veel moeite om voldoende calorieën binnen te krijgen om op gewicht blijven en veel last van buikpijn, een opgezette buik, afwisselend diarree en obstipatie. Als er minder dan 1.00–1.20 m dunne darm overblijft ontstaat er blijkens het rapport van Danner een situatie die niet met het leven verenigbaar is zonder dat de patiënt permanent gedeeltelijk of totaal intraveneus wordt bijgevoed. Totale parenterale voeding, waarbij een catheter in een van de grote bloedvaten geplaatst wordt en waarin grote hoeveelheden steriele vloeistof met alle nutriënten geïnfundeerd worden, is een zeer zware behandeling waarbij de patiënt ernstig wordt beperkt in levensvreugde, aan huis is gebonden en voortdurend een grote kans loopt op ernstige infecties, aldus Danner.

De Raad is op grond van de rapportages van Van der Woude en Danner en de toelichting van Danner ter zitting van oordeel dat, anders dan het College ter zitting heeft gesteld, moet worden geconcludeerd dat betrokkene alle gangbare medicijnen ter bestrijding van de met haar ziekte gepaard gaande klachten afdoende heeft uitgeprobeerd. De deskundigen zijn voorts eensluidend in hun standpunt dat de beschikbare reguliere medicijnen, gelet op de zeer specifieke situatie van betrokkene, voor haar gecontra-indiceerd zijn, omdat deze als bijwerking hebben dat de kans op ontstekingen wordt vergroot en daarnaast kunnen leiden tot obstipatie, waarmee het probleem van moeizame darmpassage met pijn en opzetting van de buik verergert.

Over de wetenschappelijke basis van het effect van medicinale cannabis, waarbij het College in navolging van de GGD vraagtekens heeft gezet, volgt de Raad de visie van Danner en Hazekamp. Deze deskundigen zijn het erover eens dat pijnbestrijding, vermindering van spierspanning, vermindering van misselijkheid, eetlustopwekking en ontstekingsremming goed wetenschappelijk onderbouwde en in de praktijk gebleken effecten zijn van cannabis en dat er voldoende aanwijzingen zijn dat cannabis ook gunstig werkt bij een aandoening als de ziekte van Crohn. Van der Woude stelt verder dat betrokkene baat heeft bij het gebruik van cannabis ter bestrijding van pijnklachten en opwekking van de eetlust. Het College heeft geen medisch onderbouwde argumenten naar voren gebracht die de Raad tot een ander oordeel kunnen leiden. Daarbij merkt de Raad op dat de rapporten van genoemde deskundigen, zoals ter zitting door de gemachtigde van het College is erkend, niet voor commentaar aan de GGD zijn voorgelegd.

Wat betreft de noodzakelijke dosis medicinale cannabis overweegt de Raad dat dit aspect naar zijn oordeel niet los kan worden gezien van de vraag of betrokkene is aangewezen op de door haarzelf gekweekte cannabis dan wel of zij gebruik kan maken van de — veel duurdere — door de apotheek te verstrekken cannabis. Danner heeft, na overleg met K. Höner-Snoeken, apotheker bij het Bureau voor Medicinale Cannabis van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aangegeven dat de cannabisplant verschillende werkzame stoffen heeft, waaronder THC en CBD. Er bestaan verschillende variëteiten van de plant die alle een verschillend spectrum aan werking vertonen, waarbij sommige effecten worden versterkt en andere juist verzwakt. Per patiënt bestaan grote verschillen in individuele gevoeligheid voor de verschillende effecten en de effecten hangen mede af van de wijze van toediening. Het is niet eenvoudig om gewenste doseringen weer te geven. In het algemeen is dit een proces van ‘trial and error’ met hoogst variabele uitkomsten bij de verschillende patiënten. Danner acht het goed denkbaar dat betrokkene in haar specifieke situatie, waarbij pijnbestrijding en eetlustopwekking beide hard nodig zijn, 15 gram per dag van de door haarzelf gekweekte variëteit nodig heeft. Na uitgebreide experimenten biedt deze variëteit voor haar een optimale balans tussen de verschillende gewenste effecten. Hazekamp heeft aangegeven dat naast de zogeheten cannabinoïden THC (waar iemand bij hogere doseringen ‘high’ van kan worden) en CBD (in studies vaak genoemd als zeer werkzaam bij darmontsteking) ook terpenen een rol spelen bij de effecten van cannabis. Gezien de vele stoffen die mogelijk een rol spelen en de vele combinaties waarin zij kunnen voorkomen in de diverse soorten cannabisplanten, moet veel onderzoek verricht worden naar welke soort cannabis geschikt is voor welke medische aandoening. Het kan zo zijn dat patiënten die jarenlang verschillende variëteiten hebben uitgeprobeerd hierin ‘verder’ zijn dan veel huidige wetenschappers. Ook Hazekamp acht het niet ondenkbaar dat voor betrokkene een dosering van 15 gram per dag nodig is. Studies hebben aangetoond dat zware cannabisgebruikers een bovengemiddelde tolerantie ontwikkelen voor de doorgaans ongewenste (neurocognitieve) bijwerkingen. Indien dit mechanisme van ongewenste bijwerkingen weinig tot geen rol speelt, dan kan net zoveel worden gebruikt als nodig wordt geacht. Onder recreatieve gebruikers zijn momenteel 700 variëteiten bekend, waarvan echter niet duidelijk is in hoeverre deze in chemisch opzicht precies van elkaar verschillen. Via de apotheek zijn momenteel vier cannabisvariëteiten beschikbaar. Betrokkene heeft ter zitting van de Raad van 16 juni 2011 verklaard dat zij deze variëteiten heeft uitgeprobeerd, maar dat deze voor haar niet het gewenste effect hebben. Hazekamp acht het waarschijnlijk dat de vier thans bij de apotheek verkrijgbare variëteiten niet het gehele scala aan medicinale effecten bestrijken. Hij heeft verder opgemerkt dat er uiterst voorzichtig met de gezondheid van betrokkene moet worden omgesprongen. Een halve behandeling is wellicht net zo ineffectief als een behandeling zonder cannabis. Betrokkene staat ‘op het uiterste randje’. Hoewel de huidige behandeling duidelijk geld kost, zijn de alternatieve kosten bij verlies van de darmfunctie van betrokkene vele malen hoger in te schatten.

Naar aanleiding van de bezwaren van het College tegen het zelf kweken van cannabis, waaronder het bezwaar dat sprake zou zijn van een strafbaar feit, wijst de Raad er allereerst op dat het College er vanaf de toekenning van bijzondere bijstand met ingang van 1 januari 2000 van op de hoogte is dat betrokkene de bijstand feitelijk aanwendt ter financiering van de door haar zelf gekweekte medicinale cannabis. Pas in het besluit op bezwaar van 6 juli 2006 heeft het College aan de bijstandsverlening de voorwaarde verbonden dat betrokkene de medicinale cannabis daadwerkelijk bij de apotheek koopt. De niet-nakoming van deze voorwaarde is sindsdien door het College gedoogd. De Raad merkt voorts op dat niet zonder meer vaststaat dat het zelf kweken van cannabis in de zeer bijzondere omstandigheden waarin betrokkene verkeert tot strafvervolging en -oplegging zal leiden. Hij verwijst in dit verband naar twee uitspraken van de Hoge Raad van 16 september 2008, LJN BC7938 en BC7923. In die uitspraken heeft de Hoge Raad het gerechtshof Leeuwarden (hierna: hof) gevolgd in het oordeel dat het telen, bereiden, bewerken en verwerken van ongeveer 40 c.q. 49 hennepplanten door een patiënt die lijdt aan de ziekte MS en zijn echtgenote geen strafbaar feit oplevert. Daarbij heeft het hof het volgende overwogen: ‘Het hof is van oordeel dat er in de onderhavige zaak sprake is van een conflict van belangen. Enerzijds het maatschappelijk belang bij naleving van de Opiumwet en anderzijds het bestrijden van de spasticiteit en de pijn bij [de echtgenoot/verdachte] veroorzaakt door de ziekte MS. Nu verdachten cannabis planten hebben geteeld die precies bij [verdachtes] cannabinoïd-receptoren pasten en die daarom een bijzonder positieve uitwerking op zijn ziekte hebben en er blijkens de hiervoor weergegeven verklaringen van de deskundigen geen redelijke alternatieven zijn, is het hof van oordeel dat, onder alle voornoemde bijzondere omstandigheden, het belang van het bestrijden van de spasticiteit en de pijn door de ziekte MS bij [verdachte] zwaarder moeten wegen dan het maatschappelijk belang bij handhaving van de Opiumwet. Verdachten hebben bij afweging van de belangen een keuze gemaakt die, objectief beschouwd en gelet op de zich in dit geval voordoende bijzondere omstandigheden, naar het oordeel van het hof gerechtvaardigd was.’

De vertegenwoordiger van het College heeft ter zitting nog geopperd dat artikel 14, aanhef en onder e, van de WWB, waarin onder meer is bepaald dat de kosten van medische handelingen en verrichtingen die gerekend kunnen worden tot de ontwikkelingsgeneeskunde als bedoeld in de Wet op bijzondere medische verrichtingen, in ieder geval niet tot de noodzakelijke kosten van het bestaan gerekend worden, in dit geval evenzeer een beletsel voor bijzondere bijstandsverlening zou vormen en dat het maar de vraag is of dat met artikel 16, eerste lid, van de WWB kan worden doorbroken. De Raad gaat aan dit aspect echter thans, wat daar verder van zij, wegens strijd met de goede procesorde voorbij nu dit pas voor het eerst ter zitting van de Raad van 16 juni 2011 naar voren is gebracht, en het College in het verleden kennelijk steeds aan deze bepaling, alsook aan het gelijkluidende artikel 17, vierde lid, van de Algemene bijstandswet, heeft voorbijgezien.

Op grond van hetgeen onder 4.3 tot en met 4.8 is overwogen, komt de Raad tot het oordeel dat in dit specifieke uitzonderlijke geval sprake is van zeer dringende redenen op grond waarvan betrokkene in aanmerking komt voor bijzondere bijstand in de kosten van door haar zelf gekweekte en voor geneeskundige doeleinden benodigde cannabis voor eigen gebruik. Het vorenstaande betekent dat de rechtbank het besluit van 1 augustus 2008 voor zover dat ziet op bijzondere bijstand voor de kosten van medicinale cannabis, terecht heeft vernietigd, en dat het hoger beroep van het College niet slaagt.

Uit een oogpunt van finale geschillenbeslechting ziet de Raad, mede gelet op de daartoe door partijen ter zitting van 16 juni 2011 gegeven instemming, de precaire gezondheidssituatie van betrokkene en de lange duur van de procedure, aanleiding om, anders dan de rechtbank, zelf in de zaak te voorzien en daarbij de periode van 1 maart 2006 tot 1 maart 2012 (wanneer het lopende draagkrachtjaar voor de vaststelling van de bijzondere bijstand eindigt) te beoordelen. De aangevallen uitspraak komt derhalve in aanmerking voor vernietiging voor zover daarbij het College is opgedragen een nieuw besluit te nemen. Over de wijze waarop de Raad zelf in de zaak zal voorzien overweegt hij als volgt.

Hazekamp heeft ter zitting aangegeven dat één gram van bij de apotheek verkrijgbare medicinale cannabis wat betreft hoeveelheid en concentratie van werkzame stoffen niet zonder meer gelijk kan worden gesteld aan één gram van door betrokkene zelf gekweekte medicinale cannabis. Op grond van de beschikbare informatie moet voorts worden aangenomen dat de kosten van beide soorten/vormen van medicinale cannabis moeilijk met elkaar zijn te vergelijken. Nu betrokkene zelf heeft aangegeven, en desgevraagd ter zitting heeft bevestigd, dat de voor eigen rekening blijvende kosten verbonden aan voor geneeskundige doeleinden benodigde cannabis uit zelfkweek circa € 6.000,-- per jaar bedragen en het College de hoogte van dit bedrag niet heeft bestreden, acht de Raad het aangewezen om te bepalen dat het College, met herroeping in zoverre van het besluit van 17 maart 2006 wat betreft de vergoeding van medicinale cannabis, aan betrokkene met ingang van 1 maart 2006 tot 1 maart 2012 bijzondere bijstand verstrekt in de gevraagde kosten tot een bedrag van € 6.000,-- per jaar, onder verrekening van de voor die kosten reeds verstrekte bijstand. Na afloop van het thans lopende draagkrachtjaar zal de (voortzetting van de) bijzondere bijstandsverlening, ook voor deze kosten, nader dienen te worden beoordeeld. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat betrokkene in het verleden desgevraagd bonnen van gemaakte kosten heeft overgelegd, maar dat het College dit na enkele jaren niet meer van haar verlangde. Het staat het College vrij om, met ingang van een in de toekomst gelegen datum, aan de bijstandsverlening opnieuw de voorwaarde te verbinden dat betrokkene door het overleggen van bonnen inzage geeft in de hoogte van de kosten die zijn verbonden aan het zelf kweken van medicinale cannabis voor eigen gebruik.

Wat betreft de dieetkosten is tussen partijen in geschil of het voor betrokkene medisch noodzakelijk is om niet alleen een standaard lactosearm, vetarm en energieverrijkt dieet te volgen, maar ook hoogwaardige voeding tot zich te nemen.

Van der Woude heeft aangegeven dat er voor de berekening van de kosten van het voor betrokkene noodzakelijke dieet zeker geen aansluiting kan worden gezocht bij standaardkosten zoals berekend door het Nibud. Zij acht het zeer bijzonder dat betrokkene überhaupt nog in staat is oraal voedsel te nuttigen, omdat patiënten zoals betrokkene doorgaans alleen nog gevoed worden met totale parenterale voeding via een infuus. Van der Woude heeft geen inzicht kunnen geven in de hoogte van de voor betrokkene noodzakelijke dieetkosten, gezien het feit dat het gaat om een zeer bijzondere situatie. Danner heeft over de medische noodzaak van hoogwaardige voeding het volgende verklaard: ‘(…) Het probleem bij haar is niet alleen een verminderde opnamecapaciteit, maar ook een abnormaal passagetraject met vernauwingen waardoor ze voortdurend last heeft van pijn en een opgezette buik. De facto staat het eten (wat deze klachten opwekt) haar altijd tegen en is ze eigenlijk de gehele dag bezig zichzelf te vermannen om toch maar weer iets (ze moet frequent kleine porties nemen) naar binnen te krijgen. Daarbij speelt een grote rol welk voedsel (in de zin van: hoe lekker vind ik het?) zij nuttigt. Dat, gevoegd bij de fysieke eisen die aan het voedsel gesteld worden (calorierijk, eiwitrijk etc.) maakt dat het om heel specifieke producten gaat, die helaas relatief kostbaar zijn.’ Na overleg met de sectie Diëtetiek & Voedingswetenschappen van de afdeling Interne Geneeskunde van het VU medisch centrum heeft Danner aangegeven dat in het algemeen eiwitrijk, energierijk en vezelarm voedsel noodzakelijk is, waarbij het in het specifieke geval van betrokkene dan ook nog gaat om dure vlees- en visproducten. Wat betrokkene wil of kán eten en drinken komt, aldus Danner, minstens neer op € 9,-- tot € 10,-- per dag extra ten opzichte van de kosten van normale voeding.

De Raad stelt vast dat het College bij besluit op bezwaar van 28 september 2001 de bijzondere bijstand voor dieetkosten met ingang van 1 januari 2001 heeft verhoogd van het standaardbedrag fl. 170,-- naar fl. 471,46 (€ 213,94) per maand, wegens psychosociale omstandigheden. Blijkens het aan dit besluit ten grondslag liggende advies van de GG&GD van 10 september 2001 hebben daarbij dezelfde overwegingen een rol gespeeld als hiervoor weergegeven in de rapportages van Van der Woude en Danner. Tot 1 maart 2006 heeft het College aan betrokkene een bedrag van € 213,94 per maand voor dieetkostenvergoeding verstrekt en nadien, bij wijze van overgangsregeling, nog tot 1 maart 2007. Met ingang van 1 maart 2007 heeft het College de bijzondere bijstand voor dieetkosten gereduceerd tot de door het Nibud vastgestelde standaardkosten van € 113,50 per maand. In de aan deze besluitvorming ten grondslag liggende adviezen van de GGD is niet gemotiveerd waarom niet langer rekening zou moeten worden gehouden met de zeer specifieke omstandigheden van betrokkene. Ter zitting van de Raad van 19 januari 2010 heeft de vertegenwoordiger van het College daarover verklaard dat sprake was van een ambtelijke misser in het verleden. Het College heeft de rapportages van Van der Woude en Danner niet meer voor nader advies of commentaar aan de GGD voorgelegd.

Op grond van de rapportages van Van der Woude, Danner en de rapportage van de GG&GD van 10 september 2001, is de Raad van oordeel dat het hoger beroep van betrokkene slaagt, nu daaruit blijkt dat voor haar sprake is van een medische noodzaak voor gebruik van hoogwaardige voeding. Het besluit van 1 augustus 2008 dient, gelet op het onder 4.14 overwogene, wegens een onzorgvuldige voorbereiding en een ondeugdelijke motivering te worden vernietigd voor zover het betrekking heeft op de bijzondere bijstand voor de dieetkosten. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt, voor zover daarbij het besluit van 1 augustus 2008 voor het overige (dus wat betreft de dieetkosten) in stand is gelaten.

Ook wat betreft de dieetkosten ziet de Raad aanleiding om, uit een oogpunt van de finale geschillenbeslechting, de wens van partijen, de precaire gezondheidssituatie van betrokkene en de lange duur van de procedure, zelf in de zaak te voorzien en daarbij de periode van 1 maart 2006 tot 1 maart 2012 te beoordelen. Daartoe overweegt hij het volgende.

De Raad stelt vast dat precieze verifieerbare gegevens over de hoogte van de extra kosten die betrokkene in verband met haar precaire medische situatie noodzakelijkerwijs maakt thans ontbreken. Betrokkene treft hiervan geen verwijt, omdat het College haar ook niet heeft gevraagd om dergelijke gegevens te verstrekken; niet de hoogte van de kosten, maar de medische noodzaak daarvan wordt immers door het College betwist. Onder deze omstandigheden acht de Raad het geraden om voor dit geding aan te sluiten bij het door Danner in zijn rapportage noemde bedrag van ten minste € 9,-- tot € 10,-- per dag. De Raad zal in zoverre met herroeping van het besluit van 17 maart 2006 wat betreft de dieetkosten bepalen dat het College aan betrokkene met ingang van 1 maart 2006 tot 1 maart 2012 bijzondere bijstand verstrekt in dieetkosten van € 9,50 per dag, onder verrekening van de voor die kosten reeds verstrekte bijstand. Ook hier geldt dat na afloop van het thans lopende draagkrachtjaar de (voortzetting van de) bijzondere bijstandsverlening voor deze kosten nader dient te worden beoordeeld. Het staat het College vrij om, met ingang van een in de toekomst gelegen datum, aan de bijstandsverlening de voorwaarde verbinden dat betrokkene op een door het College te bepalen wijze meer precies inzage geeft in de hoogte van de extra kosten verbonden aan het volgen van een dieet als hier aan de orde.

De Raad ziet, ten slotte, aanleiding om het College te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.966,50 (hoger beroepschrift: 1 punt, verweerschrift: 1 punt, schriftelijke zienswijze na verslag deskundigenonderzoek: 2 ×0,5 punt, verschijnen zitting: 1 punt, nadere zitting: 0,5 punt) voor verleende rechtsbijstand.