HR, 14-11-2000, nr. 01203/99

HR, 14-11-2000, nr. 01203/99

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Conclusie 14‑11‑2000

Nr. 01203/99

Partij(en)

Mr Jörg

Nr. 01203/99

Zitting 19 september 2000

Conclusie inzake:

[Verzoekster=verdachte]

Edelhoogachtbaar College,

1. Verzoekster is door het gerechtshof te Arnhem bij uitspraak van 29 december 1998 schuldigverklaard zonder oplegging van straf of maatregel wegens “aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn” en “aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt; meermalen gepleegd.”

2. Verzoekster heeft een brief geschreven waarin zij lucht geeft aan haar teleurstelling over de haar ten deel gevallen behandeling in eerste aanleg en in hoger beroep. Deze brief bevat geen middel van cassatie.

Namens verzoekster heeft mr G. Spong, advocaat te Amsterdam, twee middelen van cassatie voorgesteld.

3. Het eerste middel bevat de klacht dat het hof het verweer dat de in casu begane onvoorzichtigheid onvoldoende is voor de tenlastegelegde schuld heeft verworpen op gronden die deze verwerping niet kunnen dragen, althans dat de bewezenverklaarde schuld niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan volgen.

4. In de eerste plaats wordt gewezen op een discrepantie tussen de overwegingen van het hof en de aan het verweer ten grondslag gelegde verklaring van de getuige-deskundige. Het hof heeft - kort weergegeven - overwogen dat van iemand die in een apotheek werkt een aanzienlijke mate van oplettendheid mag worden gevergd en daarvan uitgaand zou het verschil tussen de potten niet onopgemerkt zijn gebleven. De getuige-deskundige hanteert als uitgangspunt dat verzoekster niet heeft waargenomen dat zij de verkeerde pot heeft gebruikt en hij draagt hier mogelijke verklaringen voor aan. Inderdaad wijst hij hierbij op situationele factoren.

5. Het hof heeft met zijn overwegingen echter tot uitdrukking gebracht dat gelet op de in casu vereiste mate van oplettendheid er, ondanks de door de getuige-deskundige genoemde situationele factoren, geen waarnemingsfout had mogen plaatsvinden. In dit licht moeten ook ‘s hofs eigen waarnemingen omtrent de verschillen tussen de potten worden begrepen. Bij een aanzienlijke, nl. de vereiste, mate van oplettendheid zou verzoekster het verschil hebben opgemerkt. Dat wordt door de getuige-deskundige ook niet ontkend; hij geeft slechts aan door welke factoren het niet opmerken van het verschil in pot(grootte) kan voorkomen. De descriptieve inhoud van de verklaring van de deskundige over menselijk gedrag in het algemeen, nl. “eenmaal aan het werk controleer je niet steeds opnieuw de objecten die je eerder hebt weggelegd en weer opnieuw pakt,” (p-v hof p. 6) contrasteert fraai met de prescriptieve inhoud van de verklaring van verzoekster zelf: “Op school heb ik ook geleerd dat je elke keer als je een pot pakt op het etiket moet kijken. Je moet dus vier keer kijken” (p-v rechtbank p. 10). Kortom: het begrijpelijk maken van hoe een fout heeft kunnen worden gemaakt betekent nog geenszins het verontschuldigbaar worden daarvan. Van een discrepantie is geen sprake.

6. De klacht onder 5 in de toelichting op het middel begrijp ik niet. Van enige onjuistheid van de

veronderstelling waarop de getuige-deskundige zijn verklaring heeft gebaseerd is geen sprake. Ook het hof gaat er immers van uit dat verzoekster niet heeft waargenomen dat zij uit de verkeerde pot stof in het maatje heeft gedaan. Dat is nu juist het verwijt. Het is toch zeker zo dat het pakken van de juiste pot bij de bereiding van geneesmiddelen van zodanig levensbelang is, dat de niet-waarneming van de juiste pot - bijzondere omstandigheden daargelaten, waarvan ten deze niet is gebleken, in ieder geval niet in een mate als waarvan in het Verpleegstersarrest sprake was) als aanmerkelijk onvoorzichtig moet worden beschouwd? In deze zin overweegt het hof ook het bewijs van schuld (zie boven onder 4).1

7. Ook de laatste klacht, omtrent de niet redengevende zinsneden in de onder 4 tot het bewijs gebruikte verklaring van verzoekster, faalt. Uit de gewraakte zinsneden blijkt immers dat verzoekster door de pot niet naast de balans te laten staan, controle omtrent de gebruikte stof, welke controle het gebruik van methadon aan het licht had kunnen brengen, onmogelijk heeft gemaakt.

8. Het middel faalt derhalve in alle onderdelen.

9. Het tweede middel bevat de klacht dat het hof het beroep op dwaling heeft verworpen op gronden die deze verwerping niet kunnen dragen.

10. Het middel is gebaseerd op de opvatting dat onbewuste schuld minder laakbaar is dat bewuste schuld, en dus eerder tot het aanvaarden van een beroep op dwaling leidt. Wat hiervan zij - de literatuur is hierover verdeeld -, in de overwegingen van het hof lees ik - anders dan de opsteller van het middel - geen uitspraak daaromtrent.

11. De overwegingen van het hof, die het beroep op dwaling bij de vraag van het bewijs van schuld heeft behandeld, houden immers in dat, gelet op de bewezenverklaarde voorafgaande onvoorzichtigheid van verzoekster (die bij de bereiding van het geneesmiddel zelf had ontdekt dat er iets niet klopte, NJ) de latere consultatie van de assistente omtrent de (steeds opnieuw ontoereikende, NJ) hoeveelheid vulmiddel, nooit verschoonbare dwaling kan opleveren. ’s Hofs overwegingen zijn derhalve gericht op dit specifieke geval en houden geen algemene uitspraak in omtrent de “bewijsrechtelijke implementatie van het sociaal-ethisch begrip schuld.”

12. Het middel faalt derhalve. Ik meen niet dat in de schriftuur een rechtsvraag aan de orde wordt gesteld die van Uw Raad een andere motivering eist dan die welke kan worden ontleend aan art. 101a RO.

13. Gronden waarop Uw Raad gebruik zou behoren te maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen, heb ik niet aangetroffen.

14. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep.

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden,

AG

Zie de verwijzing door de officier van justitie in zijn requisitoir naar een artikel in Medisch Contact (geschreven naar aanleiding van het onderhavige geval) over het aanzienlijk aantal overlijdensgevallen waarvan achteraf moet worden geconcludeerd dat er ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven.

Uitspraak 14‑11‑2000

Inhoudsindicatie

-

Partij(en)

14 november 2000

Strafkamer

nr. 01203/99

Hoge Raad der Nederlanden

Arrest

op het beroep in cassatie

tegen een arrest van het Gerechtshof te Arnhem, van 29 december 1998, parketnummer 21/000160-98, alsmede tegen alle op de terechtzitting van dit Hof gegeven beslissingen in de strafzaak

tegen:

[verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1977, wonende te [woonplaats].

1. De bestreden einduitspraak

1.1.

Het Hof heeft in hoger beroep - met vernietiging van een vonnis van de Arrondissements-rechtbank te Zwolle van 25 november 1997 - de verdachte ter zake van “aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn” en “aan haar schuld te wijten zijn, dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt; meermalen gepleegd” strafbaar verklaard doch bepaald dat geen straf of maatregel zal worden opgelegd.

1.2.

Het verkorte arrest en de aanvulling daarop als bedoeld in art. 365a, tweede lid, Sv

zijn aan dit arrest gehecht en maken daarvan deel uit.

2. Geding in cassatie

Het beroep is ingesteld door de verdachte. Van deze is bij de Hoge Raad een geschrift

binnengekomen dat echter niet kan worden aangemerkt als een schriftuur houdende middelen

van cassatie. Namens de verdachte heeft mr. G. Spong, advocaat te Amsterdam,bij schriftuur

midde-len van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt

daarvan deel uit.

De Advocaat-Generaal Jörg heeft geconcludeerd dat de Hoge Raad het beroep zal

verwerpen.

3. Beoordeling van het eerste middel

Het middel kan niet tot cassatie leiden. Dit behoeft, gezien art. 101a RO, geen nadere

motivering nu het middel niet noopt tot beantwoording van rechtsvragen in het belang

van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.

4. Beoordeling van het tweede middel

4.1.

Het middel strekt ten betoge dat het Hof het beroep op dwaling heeft verworpen op

gronden welke die verwerping niet kunnen dragen, waardoor de bewezenverklaring niet naar

behoren met redenen is omkleed.

4.2.

Het gaat in deze zaak, kort gezegd, om een verdachte ten laste van wie is bewezenverklaard dat zij, werkzaam als stagiaire in een apotheek, bij de bereiding van geneesmiddelen aan de hand van een recept een zodanige fout heeft gemaakt, dat aan haar schuld te wijten is geweest dat dientengevolge een persoon is overleden en twee anderen zwaar lichamelijk letsel hebben opgelopen. De verdachte, die werkte onder toezicht van een

apothekersassistente, heeft, doordat zij een verkeerde pot had gepakt, als vulmiddel aan de

desbetreffende capsules niet cellulose doch methadon toegevoegd.

4.3.

Het hof heeft onder het hoofd Overwegingen omtrent het bewijs” overwogen:

(i)

dat van een ieder die werkzaamheden in een apotheek verricht een aanzienlijke mate van

oplettendheid mag worden gevergd, gelet op de risico’s die de uitoefening van die werkzaamheden voor de gezondheid kan meebrengen;

(ii)

dat zulks ook geldt voor ieder die in het kader van een opleiding in een apotheek werkt,

en

(iii)

dat het verschil in omvang tussen de potten cellulose en methadon - naar het Hof

heeft waargenomen - aanzienlijk is en dat de pot methadon tevens is voorzien van een rode

stip om te attenderen op het gevaarlijke karakter van de stof, en

(iv)

dat de verdachte gelet op die omstandigheden beneden de vereiste mate van achtzaamheid en oplettendheid is gebleven.

4.4.1.

Blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting van het Hof heeft de verdachte

aldaar aangevoerd, dat toen zij het geïndiceerde gewicht (afgerond zeven gram) in twee tranches - eerst zes gram en daarna nog een gram - en vervolgens nog een gram aan

vulmiddel had toegevoegd, dit nog niet voldoende bleek te zijn, dat zij zich toen tot

de apothekersassistente heeft gewend met de mededeling dat acht gram cellulose nog niet

voldoende was en heeft gevraagd of zij de bereiding moest weggooien, maar dat die

assistente heeft gezegd dat dat niet nodig was en dat ze nog maar een gram van het vulmiddel

aan de capsules moest toevoegen, omdat zulke gewichtsverschillen wel vaker voorkwamen.

4.4.2.

De raadsvrouwe heeft in verband daarmee aangevoerd dat de verdachte verontschuldigbaar heeft gedwaald “in het vervolg van de vergissing” omdat de verdachte van de

apothekersassistente het “fiat” kreeg om met de bereiding door te gaan toen zij, de verdachte,

zelf iets vreemds constateerde, maar niet goed wist wat.

4.4.3.

Het Hof heeft onder het hoofd “Overwegingen omtrent het bewijs” dienaangaande

nog overwogen:

“Het hof acht ook dit standpunt van de raadsvrouwe niet juist. Het fiat van de assistente

om door te gaan kan gelet op de voorafgaande onvoorzichtigheid van de kant van de stagiair

nimmer verschoonbare dwaling opleveren”.

4.5.

’s Hofs oordeel komt daarop neer dat ook al wordt uitgegaan van de verklaring van de

verdachte zoals hiervoor onder 4.4.1 is weergegeven - waarbij het Hof in het midden heeft gelaten of het door de apothekersassistente uitgeoefende toezicht aan alle daaraan te stellen eisen heeft voldaan - dit niet afdoet aan ’s Hofs hiervoor onder 4.3 weergegeven oordeel dat de verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld door de verkeerde pot te pakken en de inhoud daarvan te gebruiken, waardoor aan haar schuld te wijten is dat de in de bewezenverklaring genoemde gevolgen zijn ingetreden, omdat geen sprake was van dwaling die verschoonbaar was.

Dat oordeel geeft geen blijk van een verkeerde rechtsopvatting en is niet onbegrijpelijk in

aanmerking genomen de aard van de werkzaamheden van de verdachte en die van de gemaakte fout en de omstandigheid dat de verdachte, naar in cassatie moet worden aangenomen, niet de mogelijkheid heeft overwogen dat zij de inhoud van een verkeerde pot had gebruikt en zij ook volgens haar eigen verklaring tegenover de assistente heeft gesproken van cellulose.

4.6.

Het middel is dus tevergeefs voorgesteld.

5. Slotsom

Nu geen van de middelen tot cassatie kan leiden, terwijl de Hoge Raad ook geen grond aanwezig oordeelt waarop de be-streden uitspraak ambtshalve zou behoren te worden vernietigd, moet het beroep worden verworpen.

6. Beslissing

De Hoge Raad verwerpt het beroep.

Dit arrest is gewezen door de vice-president C.J.G. Bleichrodt als voor-zitter, en de raadsheren A.M.J. van Buchem-Spapens en J.P. Balkema, in bijzijn van de waarnemend-griffier H.H.A. de Nijs, en uitgesproken op 14 november 2000.

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.