Bijlage

Geldend

Documentgegevens:

Geldend vanaf 01-01-2020

Bronpublicatie:: 31-10-2019, Stcrt. 2019, 60909 (uitgifte: 07-11-2019, regelingnummer: 1604148-181029-WJZ)
Inwerkingtreding: 01-01-2020
Bronpublicatie inwerkingtreding:: 21-11-2019, Stb. 2019, 437 (uitgifte: 29-11-2019, kamerstukken/regelingnummer: -)
Afhankelijke geldigheid: Treedt tegelijk in werking met de Wet verplichte geestelijke gezondheid (24-01-2018, Stb. 37).
Vakgebied(en): Gezondheidsrecht / Individuele gezondheidszorg
Privacy / Verwerking persoonsgegevens
Bestuursrecht algemeen / Toezicht

bij artikel 7 van de Regeling verplichte geestelijke gezondheidszorg

FORMAT DIGITAAL OVERZICHT VERPLICHTE ZORG

Naam locatie:

Vestigingsnummer:

Gegevens betrokkene Achternaam, voornaam, initialen, tussenvoegsels
Zelfbindingsverklaring aanwezig?		Ja/Nee
Vormen van verplichte zorg			Tijdregistratie (een combinatie van datum dd-mm-jjjj en tijd uu:mm)	Juridische titel (1= Zorgmachtiging, 2= Crisismaatregel (CM), 3= tijdelijk verplichte zorg in een onvoorziene situatie, 4= beslissing tijdelijke verplichte zorg voorafgaand aan CM, 5= machtiging voortzetting CM, 6= terbeschikkingstelling(tbs)/plaatsing in een inrichting voor jeugdigen(PIJ)
Vorm van verplichte zorg	Subvorm
□ Het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening	□ Vocht en voeding		Starttijd	1/2/3/4/5/6
	□ Medicatie	□ Orale medicatie	Starttijd	1/2/3/4/5/6
		□ Intramusculaire medicatie	Starttijd	1/2/3/4/5/6
		□ Intraveneuze medicatie	Starttijd	1/2/3/4/5/6
		□ Overige medicatie	Starttijd	1/2/3/4/5/6
	□ Het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening	□ ECT	Starttijd	1/2/3/4/5/6
		□ Overige medische handelingen	Starttijd	1/2/3/4/5/6
□ Beperken van de bewegingsvrijheid	□ Fixatie	□ Fysieke fixatie	Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ Fixatie	□ Mechanische fixatie	Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ Het beperken van de bewegingsvrijheid, door plaatsen op een gesloten afdeling		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ Overige beperking van de bewegingsvrijheid		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Insluiten	□ In een separeerverblijf		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ In een Extra Beveiligde Kamer (EBK)		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ In een afzonderingsruimte		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ In de eigen kamer/verblijfsruimte		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ Overige vormen van insluiten		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Uitoefenen van toezicht op betrokkene	□ Cameramonitoring		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Uitoefenen van toezicht op betrokkene	□ Andere elektronische middelen		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Onderzoek aan kleding of lichaam			Starttijd	1/2/3/4/5/6
□ Onderzoek van woon/verblijfruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen			Starttijd	1/2/3/4/5/6
□ Controle op aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen			Starttijd	1/2/3/4/5/6
□ Aanbrengen van beperkingen het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen	□ Beperking in het gebruik van communicatiemiddelen		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
	□ Overige beperkingen		Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Beperken van het recht op het ontvangen van bezoek			Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Opnemen in accommodatie			Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6
□ Ontnemen van de vrijheid van betrokkene door hem over te brengen naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf			Starttijd Eindtijd	1/2/3/4/5/6