Rb. Maastricht, 05-09-2012, nr. 160438 / HA ZA 11-336

Volgens [eiseres] had Slaats op 12 januari 2002 kunnen en moeten constateren dat zich bij [eiseres] een caudasyndroom aan het ontwikkelen was en dat operatief ingrijpen geïndiceerd was. Dit wordt door het AZM betwist. Ter discussie staat dan ook de vraag of Slaats op 12 januari 2002, mede gelet op de door [eiseres] aan haar verstrekte informatie betreffende haar klachten, voldoende aanwijzingen had om het ontstaan of bestaan van een caudasyndroom op dat moment te onderzoeken, alsmede of Slaats vervolgens voldoende en correct onderzoek heeft gedaan om een caudasyndroom te kunnen vaststellen of uitsluiten.

Op [eiseres] rust de bewijslast van haar stelling. Op het AZM rust echter een verzwaarde stelplicht. Het AZM is verplicht [eiseres] voldoende feitelijke gegevens te verstrekken ter motivering van haar betwisting teneinde [eiseres] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering te verschaffen.

In dit kader zijn de aantekeningen in het medisch dossier van [eiseres], in het bijzonder de aantekeningen van Slaats op 12 januari 2012 van belang. Zowel uit het rapport van Verhagen als uit het rapport van Kremers blijkt dat de verslaglegging van Slaats (in relatie tot de anamnese en de latere aanvulling van Slaats van 9 november 2004) te summier is. Zo wordt de proef van Lasèque niet vermeld, is onduidelijk wat wordt bedoeld met de opmerking “lopen moeizaam”, blijkt niet of er wel of niet rectaal is getoucheerd, ontbreken opmerkingen over de (wijze van) mictie, is niets terug te vinden over eventueel lichamelijk onderzoek naar het al dan niet bestaan van mictie- of defaecatiestoornissen, ontbreekt de diagnose en wordt niet vermeld wat de instructies aan [eiseres] zijn geweest.

De gebrekkige verslaglegging is door het AZM door middel van de brief van Slaats van 9 november 2004 en haar verklaring onder ede van 20 januari 2010 gerepareerd. In de lijn van de jurisprudentie van de Hoge Raad (o.a. Filshieclip-arrest, HR 20 april 2007, LJN: BA 1093) stelt de rechtbank dan ook vast dat het AZM in principe heeft voldaan aan haar verzwaarde stelplicht. De achteraf geproduceerde aanvullingen op het verslag van 12 januari 2002 dienen in het kader van de bewijslevering te worden getoetst.

De rechtbank constateert dat de lezingen van [eiseres], haar echtgenoot en Slaats ten aanzien van het onderzoek en de instructies op 12 januari 2012 op cruciale punten niet overeenstemmen.

Slaats verklaart dat zij de anusreflex en sfincterspanning heeft onderzocht en daarbij geen bijzonderheden heeft opgemerkt. De heer [eiseres] weet echter zeker dat Slaats die onderzoeken niet heeft gedaan en dat Slaats evenmin de schaamstreek van [eiseres] heeft onderzocht. Ook [eiseres] verklaart zeker te weten dat Slaats de anusreflex en sfincterspanning niet heeft onderzocht. Volgens haar is Slaats niet in het rijbroekgebied (waaronder de schaamstreek) geweest.

Een andere discrepantie in de verklaringen heeft betrekking op de mictie.

Volgens Slaats bleek dat [eiseres] al spontaan had geplast toen zij [eiseres] vroeg om te plassen. Zowel de heer [eiseres] als [eiseres] zelf verklaren dat [eiseres] in opdracht van Slaats heeft geprobeerd te plassen.

Uit alle drie de verklaringen kan worden afgeleid dat Slaats niet bij het plassen aanwezig was. Volgens de heer [eiseres] en [eiseres] is het plassen enkel gelukt door [eiseres] met behulp van een verpleegkundige op de plasstoel te zetten en op de buik van [eiseres] te drukken.

Slaats verklaart vervolgens dat zij [eiseres] heeft gevraagd of zij het plassen goed had gevoeld en of zij naar haar gevoel had uitgeplast en dat [eiseres] beide vragen bevestigend heeft beantwoord. Zij verklaart echter ook dat zij niet heeft gevraagd onder welke omstandigheden [eiseres] had geplast en dat zij niet heeft gecontroleerd of [eiseres] had uitgeplast.

De rechtbank kan vanwege de discrepanties in de verklaringen (zowel op schrift als tijdens voorlopig getuigenverhoor) niet aan de hand van die verklaringen vaststellen wie gelijk heeft en zal dan ook voor het bewijs moeten terugvallen op het onderzoeksverslag van Slaats. De rechtbank komt op grond van het verslag tot de slotsom dat bewezen is dat niet meer onderzoek is gedaan, niet meer vragen zijn gesteld en niet meer instructies zijn gegeven dan in het onderzoeksverslag staat vermeld.

De vraag die zich vervolgens aandient is of er op het moment dat Slaats aan haar onderzoek begon voldoende aanwijzingen waren voor een (beginnend) caudasyndroom en nader onderzoek was geïndiceerd.

Voor de beantwoording van deze vraag, is van belang te weten wanneer welk onderzoek moet worden gedaan om een (beginnend) caudasyndroom vast te kunnen stellen dan wel uit te kunnen sluiten.

[eiseres] heeft overgelegd het artikel “Het caudasyndroom” van M.P. Arts en

Uit het rapport van Verhagen blijkt dat op basis van het doorverwijzingsformulier van de huisarts naar de neuroloog op 12 januari 2002 nog aan van alles gedacht kan worden. Volgens Verhagen dient de neuroloog (opmerking rechtbank: Slaats) te vragen naar het ontstaan van de klachten en het beloop van de klachten zowel wat betreft de kracht, sensibiliteit, als ook het eventueel optreden van mictie- of defaecatieproblemen dan wel seksuele functiestoornissen. Voor wat betreft het lichamelijk onderzoek dient in ieder geval de wervelkolom te worden onderzocht, zowel wat betreft de beweeglijkheid, druk- of kloppijn, het aanwezig zijn van paravertebrale hypertonie en het al of niet aanwezig zijn van tekenen van radiculaire prikkeling, hetgeen opgespoord kan worden door de handgreep van Lasèque, omgekeerde handgreep van Lasèque, Bragard, eventueel Kemp. Daarnaast dient sensibiliteitsonderzoek te worden uitgevoerd in de lumbale en sacrale regio en daarmee vanzelfsprekend ook in het rijbroekgebied. Indien daarvoor aanwijzingen zijn op basis van de anamnese of andere onderzoeksbevindingen dient ook een rectaal toucher te worden verricht om te bezien wat de anale sfincter is. Ten aanzien van de reflexen dienen in ieder geval de kniepeesreflex en archillespeesreflex en indien geëigend ook de anaalreflex onderzocht te worden. Voor wat betreft de urinelozing van 250 cc is het vooral van belang om te weten of er sprake was van een spontane mictie of er sprake is van een mictiegevoel. Wanneer er een verdenking is van mictiestoornissen dient na een spontane mictie of met een bladderscan gekeken te worden wat het resterende volume in de blaas is of er dient nagekatheteriseerd te worden om de retentie te bepalen.

Uit de literatuur en het rapport van Verhagen volgt dat mictieproblemen een belangrijke indicatie vormen voor verder onderzoek om een (beginnend) caudasyndroom uit te sluiten. Bij een hernia met mictiestoornissen moet gericht onderzoek worden gedaan in het rijbroekgebied.

[eiseres] stelt dat zij ten tijde van het onderzoek door Slaats al plasproblemen had omdat zij enkel door op haar buik te drukken kon plassen.

Uit de verklaring van Slaats leidt de rechtbank af dat zij van mening is dat zij had kunnen volstaan met te vragen of [eiseres] het plassen goed had gevoeld en het gevoel had dat zij goed had kunnen uitplassen en genoegen had mogen nemen met het bevestigend antwoord op die vragen. De rechtbank deelt die mening niet en is van oordeel dat Slaats, in de wetenschap - die bij [eiseres] ontbrak - dat mictiestoornissen bij een hernia kunnen duiden op het zeer ernstige caudasyndroom en onder de omstandigheid dat [eiseres] op dat moment hevige pijn had, had moeten doorvragen naar de wijze waarop de mictie tot stand was gekomen. Dit klemt te meer nu uit de hiervoor aangehaalde literatuur en het rapport van Verhagen volgt dat de wijze waarop [eiseres] stelt dat de mictie heeft plaatsgevonden kan duiden op een mictiestoornis en nader onderzoek moet plaatsvinden. Gelet op de wijze waarop het onderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, kan nu niet met zekerheid worden uitgesloten dat op het moment van onderzoek al sprake was van mictiestoornissen en een (beginnend) caudasyndroom.

De rechtbank is gelet op het voorgaande dan ook van oordeel dat het onderzoek van Slaats en de verslaglegging daarvan niet adequaat en volledig waren. Slaats heeft bij haar werkzaamheden niet gehandeld conform de professionele standaard zoals die volgt uit de voormelde literatuur en het rapport van Verhagen. Zij heeft aldus niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts mocht worden verwacht en is dan ook tekortgeschoten. De instructie die Slaats aan [eiseres] stelt te hebben gegeven en het feit dat in vier verslagen van 13 januari 2002 wordt vermeld dat [eiseres] vanaf 01:00 uur ’s-nachts plasproblemen had doen daaraan niet af.

Causaal verband.

Partijen verschillen van mening over de vraag of er sprake is van een conditio sine qua non-verband tussen de tekortkoming en de door [eiseres] gestelde schade.

De rechtbank is in dit verband van oordeel dat de door Slaats geschonden algemene zorgvuldigheidsnorm onvoldoende specifiek genoeg is om – zoals [eiseres] wenst – ten aanzien van het causaliteitsvraagstuk de omkeringsregel te kunnen toepassen.

Volgens het AZM is de 24-uurstermijn arbitrair en blijkt nergens uit dat ingrijpen binnen 24 uur na het ontstaan van het caudasyndroom effectiever is dan ingrijpen na 24 uur. Afgezien daarvan is volgens het AZM geen sprake van een delay van meer dan 24 uur. [eiseres] heeft op 12 januari 2002 om 21.30 uur het ziekenhuis verlaten, kon (naar haar zeggen) om 1.00 ’s-nachts niet plassen en heeft zich op 13 januari 2002 pas om 14.35 uur weer bij het AZM gemeld. Volgens het AZM is [eiseres] er zelf verantwoordelijk voor dat zij na het ontstaan van de klachten om 1.00 uur ’s-nachts nog uren heeft gewacht alvorens met haar klachten naar de huisarts dan wel het ziekenhuis te gaan.

Verhagen schrijft hierover in zijn rapport, in zijn antwoord op de vraag naar de hypothetische situatie (onderstrepingen door de rechtbank):

“Zoals ook reeds door Prof. Dr. H. Kremer is betoogd is het beleid om bij een caudasyndroom binnen 24 uur te opereren in verband met de prognose. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat sneller opereren met zekerheid leidt tot een betere prognose, maar anderzijds is de aanname niet onredelijk dat, indien men een zenuwletsel langer laat bestaan, dit zou kunnen leiden tot een slechtere outcome. Met andere woorden, wanneer een diagnose gesteld is, zou bij voorkeur een operatie zo spoedig mogelijk moeten plaatsvinden, maar volgens de literatuur in ieder geval binnen 24 uur. (…) Op basis van evidence based medicine, zoals dat ook is opgenomen in de CBO consensus het lumbosacrale radiculaire syndroom zijn er onvoldoende aanknopingspunten te vinden voor de opvatting dat een vroege operatie een betere prognose heeft dan een late.

Wanneer de anamnese van [eiseres] wordt gevolgd dan is de duur van het bestaan van de mictiestoornissen beduidend langer dan 24 uur omdat zij op de nacht van 11 op 12 januari al niet meer spontaan heeft kunnen plassen en dit aangehouden heeft tot de avond van 13-01-2002 toen zij uiteindelijk geopereerd is aan de gesequestreerde HNP die op niveau L5-S1 werd vastgesteld.

Uit de door Verhagen genoemde Concensus Lumbosacrale Radiculaire Syndroom van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) uit 1995 volgt (onderstrepingen door de rechtbank):

“Aangezien voor het caudasyndroom verschillende criteria worden gehanteerd, kunnen de onderzoeksresultaten niet zonder meer worden vergeleken en moet de schattingen over de prognose van het caudasyndroom voorzichtig worden geïnterpreteerd.

De prognose van het herstel van de neurologische uitval is afhankelijk van de snelheid van het ontstaan en de mate van uitval. Herstel van de blaasfunctie zou slechter zijn bij patiënten met acuut ontstane uitval en bij patiënten met dubbelzijdige uitval.

Gezien de vaak ongunstige prognose, met name bij mictie-problematiek, is snelle diagnostiek ter bepaling van oorzaak en lokatie van de cauda compressie, gevolgd door zo snel mogelijke operatieve compressie nodig. ‘Snel’ betekent in dit verband zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen een aantal uren na het stellen van de diagnose caudasyndroom en in ieder geval binnen een dag. Het is overigens niet wetenschappelijk aangetoond dat de prognose inderdaad beter is naarmate de tijd tussen het ontstaan en operatie korter is. In sommige publikaties wordt zelfs gesuggereerd dat dit verband niet zou bestaan. Het is niet verwijtbaar als enige tijd verstrijkt om optimale omstandigheden voor de operatie te waarborgen. Een caudasyndroom is overigens de enige absolute indicatie tot spoedige operatieve behandeling van een lumbosacraal radiculair syndroom.”

In het hiervoor reeds aangehaalde artikel ‘Het caudasyndroom’ uit 2003 worden de aannames uit de consensus en van Verhagen echter enigszins genuanceerd (onderstrepingen rechtbank):

“4. Het tijdstip van neurochirurgische interventie is controversieel. Bij het (incomplete) caudasyndroom met minder ernstige mictiestoornissen, zoals een verminderd passagegevoel, verminderde aandrang, zwakke straal en de noodzaak tot persen bij mictie, is spoedige caudacompressie aangewezen om progressie te voorkomen en is de prognose gunstig. Op theoretische gronden bedraagt de tijdslimiet zes uur maar in de praktijk is dit zelden haalbaar. Bij het ernstige (complete) caudasyndroom met urineretentie en overloopincontinentie kan operatieve behandeling op een gunstiger tijdstip plaatsvinden, aangezien de vroege periode van reversibele ischemische schade is gepasseerd. In dit geval is de prognose minder goed.”.

Zoals de rechtbank reeds heeft overwogen kan - als gevolg van het feit dat het onderzoek, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, op 12 januari 2002 geacht moet worden niet adequaat en volledig te zijn geweest - niet met zekerheid vastgesteld of uitgesloten worden dat op 12 januari 2002 tijdens het onderzoek door Slaats al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom. De rechtbank is van oordeel dat die onzekerheid voor risico en rekening van het AZM dient te komen en dat dit tot gevolg moet hebben dat voldoende causaal verband kan worden aangenomen tussen de gebrekkige wijze van onderzoek en verslaglegging op 12 januari 2002, het kort daarna op 13 januari 2002 geconstateerde volledige caudasyndroom en de lichamelijke en geestelijke gevolgen voor [eiseres] daarvan.

Toerekening van de schade

Het voorgaande wil echter nog niet zeggen dat de rechtbank het AZM voor 100% aansprakelijk acht. Uit de voormelde literatuur en het rapport van Verhagen volgt dat niet wetenschappelijk is aangetoond dat eerder ingrijpen tot minder schade leidt. Met andere woorden: als op 12 januari 2002 al een (beginnend) caudasyndroom was gediagnosticeerd en eerder zou zijn ingegrepen dan kan niet met zekerheid worden gesteld dat de prognose voor [eiseres] beter zou zijn geweest (en de schade minder). Anderzijds blijkt uit de overwegingen 4.2.4, 4.2.5. en 4.2.6. ook dat men het wel redelijk acht te veronderstellen dat eerder ingrijpen betere kansen op herstel biedt. De rechtbank is van oordeel dat de onzekerheid over de prognose in relatie tot het tijdstip van ingrijpen niet volledig voor rekening van het AZM mag komen.

Gelet op de vastgestelde wanprestatie - door het vastgestelde nalaten van Slaats kan niet met zekerheid worden vastgesteld of uitgesloten dat op 12 januari 2002 al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom - in samenhang met de onzekerheid of en in welke mate schade als gevolg van het ziektebeeld zou zijn ontstaan als op 12 januari 2002 een (beginnend) caudasyndroom zou zijn geconstateerd, acht de rechtbank het redelijk het AZM voor 70% aansprakelijk te houden voor de schade die [eiseres] heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de fout van het AZM. De duur van het delay acht de rechtbank in dit verband niet ter zake doende.

De rechtbank zal de gevorderde verklaring voor recht dan ook bij eindvonnis toewijzen, met dien verstande dat de aansprakelijkheid op 70% wordt gesteld.

Schade

De rechtbank begrijpt uit het petitum in samenhang met het lichaam van de dagvaarding dat [eiseres] meer schadevergoeding dan alleen de buitengerechtelijke kosten vordert.

[eiseres] vraagt verwijzing naar de schadestaatprocedure. De rechtbank is echter met het AZM van oordeel dat de schade nu ruim tien jaar later concreet begroot kan worden en zal daartoe overgaan.

De rechtbank is van oordeel dat bij de begroting van de schade de fictieve situatie dat [eiseres] geen caudasyndroom zou hebben dient te worden vergeleken met de werkelijke situatie zoals die zich bij haar heeft voorgedaan. Van haar nog vast te stellen geleden en nog te lijden schade dient 70% voor rekening van het AZM te komen.

Het debat tussen partijen heeft zich tot nu toe hoofdzakelijk toegespitst op de vraag of het AZM aansprakelijk is voor de door [eiseres] geleden en nog te lijden schade. Aan de schade als gevolg van de wanprestatie is qua oorzakelijkheid en omvang nog onvoldoende invulling gegeven. De rechtbank zal [eiseres] dan ook in de gelegenheid stellen haar stellingen ten aanzien van de door haar geleden en nog te lijden schade qua oorzakelijkheid en omvang bij nadere conclusie te concretiseren en te onderbouwen. Het AZM zal vervolgens bij conclusie daarop kunnen reageren.

[eiseres] wordt tevens in de gelegenheid gesteld bij de nadere conclusie te reageren op het verweer van het AZM tegen de door [eiseres] gevorderde buitengerechtelijke kosten.

In afwachting van de nadere conclusies zal iedere verdere beslissing worden aangehouden.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 3 oktober 2012 voor het nemen van een nadere conclusie door [eiseres] over hetgeen is vermeld onder 4.4.4. 4en 4.4.5., waarna het AZM op de rol van vier weken daarna een antwoordconclusie kan nemen,

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.F.W. Huinen, mr. P.H.J. Frénay en mr. E.J.M. Driessen en in het openbaar uitgesproken op 5 september 2012.?

ED