Bijlage

Binnen de neurochirurgie kunnen aandoeningen op grond van de complexiteit van diagnostiek en behandeling of op grond van de zeldzaamheid van aandoeningen onderscheiden worden. Complexe onderscheidenlijk zeldzame aandoeningen vormen het werkterrein van de bijzondere neurochirurgie.

In Nederland is er een aantal neurochirurgische centra. Tot de neurochirurgische centra behoren ziekenhuizen met een ziekenhuizen zonder vergunning. In de ziekenhuizen met vergunning wordt algemene én bijzondere neurochirurgie bedreven. In de ziekenhuizen zonder vergunning wordt alleen algemene neurochirurgie gedaan. In het kader van het Planningsbesluit Neurochirurgie 2001 wordt met neurochirurgisch centrum alleen een centrum voor bijzondere neurochirurgie bedoeld. Dit impliceert tevens een ziekenhuis met vergunning.

Er zijn thans 13 centra, waaronder vier samenwerkingsverbanden, waar met vergunning bijzondere neurochirurgie voor volwassenen of kinderen toegepast wordt. In totaal zijn daarbij 16 ziekenhuizen betrokken. Dit aantal en de spreiding van deze centra over Nederland worden als voldoende beoordeeld.

Grote veranderingen in de incidentie van neurochirurgische aandoeningen zijn niet te verwachten. Ten aanzien van het aantal verrichtingen in de bijzondere neurochirurgie doet zich slechts een beperkte en geleidelijke stijging voor. Deze stijging houdt verband met de toenemende veroudering van de bevolking, alsmede met de technologische vooruitgang op het gebied van de diagnostiek en neurochirurgische operatietechniek.

Bepaalde neurochirurgische aandoeningen komen op oudere leeftijd vaker voor (b.v.: maligne gliomen, intracerebrale hematomen). Door de medische vooruitgang kunnen grotere ingrepen op oudere leeftijd veiliger plaatsvinden. Daarnaast is er een geleidelijke uitbreiding van indicaties te voorzien met betrekking tot bewegingsstoornissen en pijnbestrijding.

Ook zal zich een gedeeltelijke verschuiving naar nieuwere behandelvormen voortzetten (zoals de stereotactische radiotherapie/radiochirurgie).

In reactie op het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) merkt de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVvN) op dat in een aantal centra voor bijzondere neurochirurgie langere wachttijden zijn ten gevolge van voornamelijk personeelsschaarste op de verpleegafdelingen, de operatiekamers én bij de anesthesiologen.

Voorts is de doorstroming van patiënten naar verpleeghuizen en de thuiszorg niet optimaal.

De Gezondheidsraad (GR) wijst in zijn advies omtrent dit planningsbesluit op het feit dat, hoewel het huidige aantal neurochirurgen (86 per 1 januari 2000) voor de bedoelde planningsperiode voldoende is, het toch de vraag is of de capaciteit met het oog op de latere behoefte en werkbelasting toereikend zal zijn. De GR adviseert bij de opleidingscapaciteit (thans vijf neurochirurgen per jaar) extra rekening te houden met de technologische, demografische en maatschappelijke ontwikkelingen die zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan en die zich in de toekomst waarschijnlijk zullen voortzetten.

Wenselijk is een toename van het aantal neurochirurgen tot maximaal 120 over een periode van 5 jaar. Ik zal het advies van de GR aan de Stichting Capaciteitsorgaan voor Medische en Tandheelkundige Vervolgopleidingen voorleggen en deze vragen zich over de toenemende behoefte aan uitbreiding van de opleidingscapaciteit voor neurochirurgen te buigen.

Concluderend meen ik dat de behoefte aan bijzondere neurochirurgie de komende jaren door de bestaande centra kan worden opgevangen en dat het aantal centra voor bijzondere neurochirurgie niet uitgebreid behoeft te worden. Nieuwe vergunningverlening is niet aan de orde.

Met de bestuurlijke fusie van het Academisch Medisch Centrum en het VU Medisch Centrum is het aantal locaties vooralsnog niet gewijzigd. De eerder aan beide instellingen verleende vergunningen voor het uitvoeren van de betreffende verrichtingen zijn op naam gesteld van Stichting Amsterdam UMC, geldig voor de locatie AMC respectievelijk locatie VUmc.

De toepassing en de uitvoering van bijzondere neurochirurgie vindt in zestien vergunninghoudende ziekenhuizen plaats, te weten:

In vier gevallen vindt bijzondere neurochirurgie in een samenwerkingsverband tussen twee ziekenhuizen plaats (op 2 verschillende locaties).

Derhalve is er sprake van 13 centra voor bijzondere neurochirurgie.

De uitvoering van vier deelfuncties van bijzondere neurochirurgie (stereotactische radiotherapie/radiochirurgie, epilepsiechirurgie, neuromodulatie bij bewegingsstoornissen en ‘nervus vagus’-stimulatie) is slechts aan een beperkt aantal centra voorbehouden.

De stereotactische radiotherapie/radiochirurgie vindt in vier centra plaats:

De epilepsiechirurgie vindt in drie centra plaats:

De neurostimulatie bij bewegingsstoornissen (‘thalamusstimulatie’) vindt in zes centra plaats:

De ‘nervus vagus’-stimulatie vindt in zes centra plaats:

In de bijzondere neurochirurgie wordt, in het kader van dit planningsbesluit, aandacht gegeven aan vooralsnog vier deelfuncties: kinderneurochirurgie, epilepsiechirurgie, stereotactische radiochirurgie en neurostimulatie bij bewegingsstoornissen.

Deze deelfuncties worden gekenmerkt door ingrepen bij aandoeningen die weinig voorkomen (kleine patiëntenaantallen), vaak complex van aard zijn en relatief spaarzame expertise en deskundigheid vereisen. De deelfuncties van bijzondere neurochirurgie zullen om kwaliteitsredenen concentratie in een beperkt aantal centra blijven vergen, al dan niet via het huidige wetsinstrument. Concentratie leidt tot behoud en bevordering van kwaliteit. Voorts komt de beoefening van de bijzondere neurochirurgie het beste tot haar recht in een multidisciplinaire structuur, die slechts in een beperkt aantal centra voorhanden is.

Het verantwoord uitvoeren van bijzondere neurochirurgie bij kinderen met zeldzame of complexe aandoeningen (aangeboren of verworven) stelt specifieke eisen aan de infrastructuur van het ziekenhuis en aan de deskundigheid van de hulpverleners op het gebied van de kindergeneeskunde, anesthesiologie en de psychosociale hulpverlening.

Op basis van het adviesrapport van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen uit april 1996 en het rapport van de Commissie Bijzondere Kinderneurochirurgie uit februari 1996 inzake de nadere concentratie van de bijzondere kinderneurochirurgie heb ik besloten de nadere concentratie van de bijzondere neurochirurgie bij kinderen in principe aan het veld, onder aansturing van de NVvN, over te laten.

De NVvN heeft inmiddels een aantal stappen in deze richting genomen. Binnen deze vereniging is een sectie kinderneurochirurgie opgericht, waarin inhoudelijk vorm wordt gegeven aan het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de neurochirurgie bij kinderen. De nadere concentratie heeft haar vorm gekregen in regionalisatie.

Momenteel vindt de bijzondere kinderneurochirurgie bijna uitsluitend in de academische centra plaats. De GR heeft zich ook voor concentratie in de academische centra uitgesproken. Twee soorten ziekenhuizen vragen hierbij om specifieke aandacht. Het betreft hier de opleidingsziekenhuizen, vanwege hun regiofunctie, en die ziekenhuizen die zowel een erkenning voor bijzondere neurochirurgie als een erkenning als traumacentrum hebben en die inmiddels voorzieningen hebben getroffen voor de (neuro)traumazorg bij kinderen en volwassenen. De behoefte aan kindertraumatologie, dat wil zeggen de behandeling van kinderen met acute ongevalsletsels, rechtvaardigt een andere aanpak dan primaire concentratie in een beperkt aantal centra.

Een en ander dient te geschieden binnen de mogelijkheden van het ziekenhuis en afhankelijk van de leeftijd van de kinderen. Voor een adequate behandeling van schedelhersenletsel bij kinderen is een eerste snelle opvang van (levens)belang en het is daarom onwenselijk dat dit, gezien de afstanden en geografische spreiding, alleen in een beperkt aantal academische neurochirurgische centra zou moeten plaatsvinden.

De NVvN wil de bijzondere kinderneurochirurgie op termijn op onderdelen verder concentreren. Dit zal echter op basis van de aard van de aandoening en niet van het karakter van de patiëntengroep plaatsvinden.

Afhankelijk van de ontwikkelingen zal moeten blijken in hoeverre de concentratie van kinderneurochirurgie gevolgen heeft voor de patiëntenstromen en de budgetten van de ziekenhuizen.

De door de NVvN gekozen lijn onderschrijf ik en ik steun de concentratie van bijzondere kinderneurochirurgie in academische ziekenhuizen. Hierbij roep ik de NVvN echter op om bovengenoemd traject voortvarend af te sluiten. Een termijn van twee jaar is mijns inziens voldoende om dit traject tot een succesvolle[lees: succesvol] einde te brengen. Tenslotte verwacht ik dat de NVvN mij, medio 2003, middels een eind- en evaluatierapport over het gehele proces van concentratie informeert.

De deelfunctie stereotactische radiotherapie (radiochirurgie) is momenteel sterk in opkomst en zal wegens de noodzakelijke, nauwe samenwerking tussen neurochirurgen en radiotherapeuten uitsluitend verricht dienen te worden in centra voor bijzondere neurochirurgie. De stereotactische radiotherapie (radiochirurgie) wordt in twee centra met gebruikmaking van een speciaal voor dat doel uitgeruste lineaire versneller (LINAC-apparatuur) toegepast. De capaciteit in beide centra wordt momenteel nog onvoldoende benut. Daarnaast vindt in één centrum introductie plaats van het zogeheten Gamma Knife, een bestralingstoestel (gebruikmakend van cobalt-60 bronnen) dat specifiek voor stereotactische bestraling is ontworpen. De toepassingen voor beide soorten apparaten overlappen elkaar deels. Het gebruik van het Gamma Knife is beperkt tot afwijkingen van 30 mm. De LINAC-apparatuur kan ook voor grotere afwijkingen worden toegepast en maakt tevens gefractioneerde stereotactische radiotherapie (conformatieradiotherapie) mogelijk.

Een behoefteraming van de deelfunctie stereotactische radiotherapie (radiochirurgie) is aangewezen alvorens tot eventuele verdere uitbreiding van deze functie wordt overgegaan.

De deelfunctie epilepsiechirurgie is in drie centra geconcentreerd. Tussen de drie centra bestaat een samenwerkingsverband. Sommige deskundigen verwachten dat deze behandelvorm steeds meer toepassing zal vinden in de neuro-oncologie (hersentumorepilepsie) en ook op veel jongere leeftijd zal worden aangewend. Werd de jaarlijkse behandelbehoefte in Nederland enkele jaren geleden nog op vijftig patiënten per jaar geschat, op dit moment gaat een (ruwe) schatting eerder in de richting van honderd of meer patiënten per jaar. Een nauwkeurigere behoefteraming van de deelfunctie epilepsiechirurgie is nodig alvorens tot eventuele verdere uitbreiding van deze functie wordt overgegaan.

De deelfunctie neurostimulatie bij bewegingsstoornissen wordt inmiddels in samenwerkingsverband uitgevoerd in zes centra. Thans vinden bijna honderd verrichtingen per jaar plaats. In het rapport ontwikkelingsgeneeskunde ‘thalamusstimulatie’ heeft het CVZ voorgesteld om de zes leden van de werkgroep ‘Functionele Stereotactische Neurochirurgie voor Bewegingsstoornissen’ (FSNB), te weten: AMC, AZG, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, Medisch Spectrum Twente, AZM en Ziekenhuis Leyenburg in samenwerking met LUMC) als regionale verwijscentra aan te merken. Ik heb besloten het advies van het CVZ te volgen. Met de aanwijzing van deze centra wordt voldoende geografische spreiding bereikt. Bovendien lijkt dit voldoende behandelcapaciteit om het patiëntenaanbod te verwerken en kan tevens voldoende expertise behouden blijven voor het verrichten van de ingreep en voor de begeleiding van de behandelde patiënten.

‘Nervus vagus’-stimulatie is een verrichting waarmee medicamenteus onbehandelbare epilepsiepatiënten, die niet voor epilepsiechirurgie in aanmerking komen, behandeld kunnen worden. Deze verrichting is een zeer complexe, gespecialiseerde en kostbare interventie en wordt tot de verstrekking ziekenhuisverpleging/medisch specialistische zorg gerekend. De effectiviteit van ‘nervus vagus’-stimulatie is vastgesteld. Er heerst echter nog enige onduidelijkheid over de indicaties. Via de aanscherping van de indicaties en de verdere standaardisatie van de behandeling streven het College voor Zorgverzekeringen en de betrokken centra voor bijzondere neurochirurgie naar een beheerste introductie van ‘nervus vagus’-stimulatie en het waarborgen van de kwaliteit van zorg. Voor de beheerste introductie en de standaardisatie van de behandeling wordt momenteel een kwaliteitssysteem ontwikkeld.

Kwaliteit en doelmatigheid dienen in de komende jaren de nodige aandacht in de bijzondere neurochirurgie te krijgen. In algemene termen kan worden gesteld dat de aangeboden zorg doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en afgestemd op een reële behoefte moet zijn. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg wordt precies aangegeven wat daarvoor nodig is. Daarnaast geeft de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg regels ter bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt. Als de kwaliteit van zorg in het geding is, dan kan de minister de instelling een aanwijzing geven. De Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ) kan ook een bevel geven. De zorgaanbieder is verplicht aan de aanwijzing en het bevel te voldoen. Een dergelijke aanwijzing kan gericht zijn op het stopzetten van de uitvoering van de functie.

Uit het bovengenoemde onderzoek van het CVZ is gebleken dat momenteel weinig informatie beschikbaar is over de mate van effectiviteit en efficiëntie waarmee de bijzondere neurochirurgie wordt toegepast. Dit heeft een aantal oorzaken. Binnen het vakgebied van de bijzondere neurochirurgie komen, in verhouding tot andere specialismen, veel aandoeningen voor die een slechte prognose met zich brengen. Hierdoor is het moeilijk om behandelingsresultaten te evalueren in termen van doelmatigheid.

Verder is er met betrekking tot de registratie van bijzondere neurochirurgische verrichtingen momenteel sprake van vier verschillende methoden: de LMR, de jaarlijkse artikel-18-enquete, de neventarievenlijst van de Nederlandse Zorgautoriteit en het registratiesysteem van de NVvN.

Deze methoden vertonen grote verschillen met betrekking tot omschrijving en detaillering, waardoor zij niet vergelijkbaar zijn. Betrokken partijen dienen er zorg voor te dragen, dat in de komende jaren een uniform registratiesysteem wordt ingevoerd voor bijzondere neurochirurgische verrichtingen. Het moet mogelijk zijn om binnen 1,5 jaar met de ontwikkeling van het systeem te beginnen.

Tenslotte is er geen inzicht in de kosten per bijzondere neurochirurgische ingreep, geen vergelijking van productie en aantal fomatieplaatsen, e.d.. Het is mijns inziens van het allergrootste belang, dat zowel de overheid als het veld een beter inzicht krijgen in de (on)doelmatigheid in de bijzondere neurochirurgie. Het invoeren van een uniform registratiesysteem voor neurochirurgische verrichtingen heeft daarom een hoge prioriteit. Een dergelijk systeem is onontbeerlijk voor het verkrijgen van betrouwbare informatie over de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg.