CBb, 04-10-2007, nr. AWB 06/105

Appellante heeft bij brief van 26 januari 2006, bij het College binnengekomen op 31 januari 2006, beroep ingesteld tegen een besluit van het College tarieven gezondheidszorg (hierna: Ctg) van 22 december 2005.

Bij dit besluit heeft het Ctg het bezwaarschrift van appellante tegen de afwijzing van een eenzijdig ingediend verzoek om toekenning Van een zogenoemde aanvullende plusmodule ongegrond verklaard.

Bij brief van 23 februari 2006 heeft appellante de gronden van het beroep aan het College toegezonden

Bij brief van 24 april 2006 heeft verweerster een verweerschrift en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.

Per 1 oktober 2006 (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) vormt het Ctg gezamenlijk met het College van toezicht op de zorgverzekeringen één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit, en worden besluiten van het Ctg aangemerkt als besluiten van deze rechtspersoon. Vanaf deze datum is derhalve de Nederlandse Zorgautoriteit verweerster in de onderhavige zaak. In het onderstaande zal met de term verweerster zowel de Nederlandse Zorgautoriteit als — voor zover het gaat om vóór 1 oktober 2006 verrichte handelingen en genomen besluiten — haar rechtsvoorganger, het Ctg, worden aangeduid.

Bij brief van 20 maart 2007 heeft appellante een nader stuk, te weten een ‘legal opinion’ van prof. mr. [naam 1]van Bureau Bestuursjuridische Advisering-Legal Opinion B.V. te Meersen, ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 april 2007. Daar zijn verschenen de gemachtigden van partijen. Voorts is voor appellante verschenen drs. [naam 2], directeur Van de Stichting Huisartsenposten Midden-Limburg, en voor verweerster mr. [naam 3] en drs. [naam 4].

Na de behandeling ter zitting is het onderzoek gesloten.

Bij beslissing van 16 april 2007 heeft het College op grond van artikel 19 van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie in samenhang met artikel 8:68 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) het vooronderzoek heropend.

Bij brief van 11 mei 2007 heeft appellante nadere stukken ingediend. Bij brief van 28 juni 2007 heeft verweerster hierop gereageerd.

Bij brieven van 16 juli 2007 hebben partijen op een daartoe strekkende vraag van het College, gesteld bij brief van 11 juli 2007 gesteld, bericht dat zij ermee instemmen dat een nader onderzoek ter zitting achterwege blijft.

Bij brief van 27 juli 2007 van de griffier van het College is aan partijen medegedeeld dat het College het onderzoek met toepassing van artikel 8:57 Awb heeft gesloten.

In de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg), zoals deze luidde ten tijde van het nemen van het bestreden besluit, is onder meer het volgende bepaald:

In Beleidsregel V-295-4.0.1-2 betreffende ‘de vaststelling van het budget van de Huisartsendienstenstructuur’, die in werking is getreden op 1 januari 2005 (hierna: de Beleidsregel), is onder meer het volgende bepaald

Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard en de afwijzing van de aanvraag om een aanvulling op de plusmodule gehandhaafd.

Verweerster heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat de aanvraag in strijd met de Beleidsregel eenzijdig is ingediend en om die reden niet in behandeling wordt genomen.

Verweerster stelt dat de reden om alleen gezamenlijk ingediende verzoeken voor een plusmodule in behandeling te nemen is gelegen in het feit dat zorgverzekeraars geacht mogen worden als beste in te kunnen schatten of het gevraagde budget ook daadwerkelijk noodzakelijk is voor het leveren van kwalitatief goede gezondheidszorg. Tevens kunnen Zorgverzekeraars volgens verweerster als beste beoordelen of bepaalde kwaliteits(verbeter)projecten niet gefinancierd zouden kunnen worden uit het basisbudget. Verweerster is van mening dat zij te ver van de werkvloer afstaat om een oordeel te kunnen vellen over op zichzelf gerechtvaardigde kwaliteits(verbeter)projecten.

De in de beleidsregel gestelde eis van het indienen van een gezamenlijke aanvraag is volgens verweerster niet in strijd met de Wtg. Zij verwijst in dat verband naar artikel 11, tweede lid van de Wtg. Verweerster stelt voorts dat het feit dat geen overeenkomst tot stand is gekomen niet betekent dat zij ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Wtg een tarief zou moeten vaststellen en de beleidsregel niet van toepassing is.

Verweerster stelt voorts nog dat in het bezwaarschrift of tijdens de hoorzitting niet gebleken is van bijzondere omstandigheden die tot afwijking van de beleidsregel zouden nopen.

Ter zitting heeft verweerster over de ratio van de voorwaarde van een gezamenlijke aanvraag in het geval van de plusmodule het volgende opgemerkt. Lokale partijen (huisartsendienstenstructuren en zorgverzekeraars) wilden graag enige ruimte hebben in de mogelijkheid van het opplussen van het budget met het oog op kwaliteitsverbetering, welke behoeften vanzelfsprekend niet steeds overal gelijk zijn. Daarom is er ruimte gevraagd én verkregen om in gezamenlijk overleg te komen tot een gezamenlijke aanvraag voor bekostiging van dergelijke projecten via de tarieven. Alsdan ligt de beoordeling van de inhoud en de noodzaak van kwaliteitsverbetering bij de zorgverzekeraar, waar die toets ook moet liggen, en niet bij verweerster. Met die aanpak hebben de representatieve organisaties die in dit concrete geval betrokken waren bij de totstandkoming van de beleidsregels ingestemd. Het zou vreemd zijn als dit uitgangspunt nu helemaal losgelaten zou worden, enkel en alleen vanuit een opportuniteitsargument van appellante die graag eerder extra geld wil voor scholing, acute zorg en introductie van het elektronisch patiëntendossier.

Verweerster heeft ter zitting voorts aangevoerd dat voor het oprichten van een cliëntenraad nog in 2005 door appellante financiering is gevonden en dat over de financiering van beide andere projecten in 2006 overeenstemming is bereikt met zorgverzekeraar CZ. Volgens verweerster ontbreekt inmiddels procesbelang voor appellante en dient het beroep om die reden niet-ontvankelijk te worden verklaard.

Volgens appellante volgt uit de tekst van de laatste zin van paragraaf 2.3 van de Beleidsregel dat een aanvraag om een plusmodule ook eenzijdig door een huisartsendienstenstructuur kan worden ingediend. Daarnaast voert appellante aan dat artikel 8, tweede lid, van de Wtg uitdrukkelijk voorziet in de mogelijkheid voor haar om bij verweerster een eenzijdig verzoek tot vaststelling van een tarief in te dienen in gevallen waarin geen overeenstemming kan worden bereikt met de zorgverzekeraar. Dat deze mogelijkheid er is, is — aldus appellante — ook heel logisch, omdat in het geval deze mogelijkheid er niet zou zijn, de zorgverzekeraar, in het geval er geen overeenstemming is, een blokkaderecht zou krijgen door niet mee te werken aan een gezamenlijke aanvraag. Artikel 11, tweede lid, van de Wtg mag volgens appellante niet zo worden uitgelegd dat verweerster de bevoegdheid zou hebben om middels beleidsregels artikel 8, tweede lid van de Wtg buiten werking te stellen. Appellante wijst in dit verband erop dat, als de wetgever dat beoogd zou hebben, in de tekst van de wet tot uitdrukking had moeten zijn gebracht, dat in afwijking van artikel 8, tweede lid, van de Wtg bij beleidsregel het vereiste van gezamenlijke indiening zou kunnen worden gesteld. Dat is niet het geval, terwijl ook de wetsgeschiedenis geen enkel aanknopingspunt biedt voor een uitleg als die van verweerster. Voorts volgt volgens appellante uit het begrip ‘beperkingen’ dat een bevoegdheid die een partij op grond van de Wtg heeft, niet geheel kan worden ontnomen. De Beleidsregel is volgens haar in zoverre dan ook in strijd met artikel 8, tweede lid, van de Wtg. Volgens appellante zou de door verweerster voorgestane uitleg van artikel 11, tweede lid, van de Wtg ook in strijd komen met artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (hierna: EVRM). Daarnaast voert appellante aan dat het hier gaat om aanspraken als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van het Eerste Protocol bij het EVRM, zodat zij op grond van artikel 13 EVRM recht dient te hebben op een ‘effective remedy’ tegen aantasting daarvan.

Appellante voert voorts aan dat zij zowel in de aanvraag als in haar bezwaarschrift uiteen heeft gezet waarom de opstelling van zorgverzekeraar CZ is dit geval onjuist en onredelijk is. Appellante is van mening dat verweerster in een dergelijk geval van haar beleid dient af te wijken en in moet grijpen.

Ter zitting heeft appellante zich tevens op het standpunt gesteld dat verweerster op grond van het bepaalde in artikel 8, vierde lid, van de Wtg ambtshalve een inhoudelijke beslissing had moeten nemen over het al dan niet toekennen van de plusmodule.

Ter zitting en in de nadere stukken van 11 mei 2007 is appellante voorts ingegaan op het belang dat zij thans nog heeft bij de behandeling van haar beroep. Appellante stelt daartoe dat door het bestreden besluit haar statutaire belang — de kwaliteit van de zorg — is geschaad en dat zij belang heeft bij het verkrijgen van een uitspraak over de (on)rechtmatigheid van het bestreden besluit als gevolg waarvan zij inkomsten heeft gederfd en kosten heeft gemaakt.

In de eerste plaats is de vraag aan de orde of appellante nog een rechtens te beschermen belang heeft bij een uitspraak Op het door haar ingestelde beroep nu zij alsnog zelf financiering voor het oprichten van een cliëtenraad heeft gevonden en over beide andere projecten — zo is door verweerster onweersproken gesteld — in 2006 overeenstemming is bereikt met zorgverzekeraar CZ.

Het College overweegt dienaangaande dat procesbelang van appellante kan zijn gelegen in de mogelijkheid op basis van de uitspraak van het College vergoeding te krijgen van door haar als gevolg van het bestreden besluit geleden schade. Hiervoor is vereist dat die schade tot op zekere hoogte aannemelijk kan worden gemaakt. Appellante voert in dit verband aan inkomsten te hebben gederfd en kosten te hebben gemaakt als gevolg van het bestreden besluit omdat zij in 2005 de drie projecten toch heeft gestart.

Het College stelt vast dat appellante de kosten in verband met de drie projecten heeft gespecificeerd en nader onderbouwd. Aangezien in ieder geval over een van de drie projecten (nog) geen overeenstemming met de zorgverzekeraar is bereikt en ten aanzien van de andere twee projecten niet is vast komen te staan dat de activiteiten van appellante terzake in 2005 door de zorgverzekeraar (achteraf) zijn gefinancierd, is naar het oordeel van het College sprake van kosten waarvan niet op voorhand onaannemelijk is dat zij zijn aan te merken als schade ten gevolge van het bestreden besluit. Daarmee is procesbelang voor appellante gegeven.

Het College is, anders dan appellante stelt, van oordeel dat de laatste zin van de eerste alinea van paragraaf 2.3 van de Beleidsregel redelijkerwijs niet zo kan worden uitgelegd dat een aanvraag voor een plusmodule ook zonder meer eenzijdig zou kunnen worden ingediend. In de voorlaatste zin is immers uitdrukkelijk vermeld dat de aanvraag door de huisartsendienstenstructuur en de zorgverzekeraar gezamenlijk moet worden ingediend. Deze beroepsgrond slaagt derhalve niet.

Omtrent de vraag hoe artikel 8, tweede lid, van de Wtg zich verhoudt tot artikel 11 van de Wtg en de op grond van dat artikel vastgestelde Beleidsregel, overweegt het College het volgende.

Het College ziet geen aanknopingspunt voor bet oordeel dat de Beleidsregel — voor zover in deze zaak aan de orde — in strijd is met artikel 8, tweede lid, van de Wtg. In artikel 11, tweede lid, van de Wtg is verweerster expliciet de bevoegdheid toegekend om een beleidsregel vast te stellen die het indienen van een gezamenlijke aanvraag verplicht stelt. Het uitgangspunt van de Beleidsregel, dat een aanvraag voor een plusmodule — die wordt toegekend bovenop de al toegekende 9.0 % van het totale budget — gezamenlijk dient te worden ingediend, is naar het oordeel van het College dan ook niet in strijd met de Wtg. Meer in het bijzonder overweegt het College daartoe als volgt.

Paragraaf 2 van het Algemeen Gedeelte van de Memorie van Toelichting van de WTG bevat een puntsgewijze weergave van de hoofdlijnen van de wet. Onder punt 7 is opgemerkt dat in de gevallen dat een tarief niet door middel van onderhandelingen tot stand komt of een tarief niet wordt goedgekeurd, verweerster een tarief kan vaststellen. In paragraaf 4, onder 1., van het Algemeen Gedeelte van de MvT is over de procedure voor de totstandkoming van de tarieven onder meer het volgende opgemerkt:

Onder punt 4, de vaststelling van tarieven, van genoemde paragraaf is voorts nog opgemerkt:

Uit het voorgaande volgt allereerst dat het bepaalde in artikel 8, tweede lid, Wtg, anders dan de letterlijke tekst doet vermoeden, niet meebrengt dat, wanneer in de daar bedoelde gevallen een eenzijdig verzoek wordt ingediend, verweerster gehouden is een tarief vast te stellen. Het bepaalde in artikel 8, tweede lid, Wtg dat verweerster op verzoek van, onder meer, een orgaan van gezondheidszorg een tarief kan vaststellen indien het eerder overleg niet tot overeenstemming heeft geleid, is derhalve als een uitgangspunt te beschouwen, waarvan onder omstandigheden kan worden afgeweken. Tegen de achtergrond hiervan ziet het College geen plaats voor het oordeel dat de op artikel 11, tweede lid, gebaseerde eis in de beleidsregel, dat de aanvraag voor de plusmodule door appellante en de verzekeraar gezamenlijk moet worden ingediend, strijdig is met — dan wel een ontoelaatbare beperking inhoudt van — dat uitgangpunt. Er kunnen goede gronden zijn om, nog sterker dan dat reeds voor de totstandkoming van tarieven in het algemeen reeds geldt, voor bepaalde onderdelen van de tarifering als algemeen beleidsuitgangspunt te hanteren dat tussen de betrokken partijen overeenstemming moet zijn bereikt. Artikel 11, tweede lid, Wtg opent daartoe de mogelijkheid. In de MvT is dienaangaande onder meer opgemerkt:

Niet valt in te zien dat de beleidsregel in dit opzicht in strijd is met de wet. Gelet op hetgeen verweerster heeft toegelicht omtrent de achtergronden van deze in de beleidsregel neergelegde keuze om te verlangen dat een gezamenlijk verzoek wordt ingediend, ziet het College evenmin grond voor het oordeel dat die keuze in haar algemeenheid niet aanvaardbaar zou zijn.

Nu tegen een door verweerster met toepassing van deze beleidsregel genomen besluit bezwaar en vervolgens eventueel beroep openstaat ziet het College evenmin aanleiding voor het oordeel dat hier in strijd met de artikelen 6 en 13 EVRM geen effective remedy zou worden geboden tegen de — beweerdelijke — aantasting van aanspraken van appellante als bedoeld in artikel 1, Eerste Protocol bij het EVRM, wat er van dat argument verder ook zij.

De desbetreffende beroepsgronden slagen derhalve niet.

Ten aanzien van de stelling van appellante dat verweerster op grond van het bepaalde in artikel 8, vierde lid, van de Wtg ambtshalve een inhoudelijke beslissing had moeten nemen over het al dan niet toekennen van de plusmodule, overweegt het College het volgende.

Het vierde lid van artikel 8 van de Wtg is in die wet opgenomen bij de inwerkingtreding op 1 februari 2005 van de WTG ExPres. In de memorie van toelichting bij die wet (TK 2003–2004, 29 379, nr. 3, blz. 59) is het volgende vermeld:

Het College stelt vast dat de situatie die in de toelichting wordt beschreven zich in het voorliggende geval niet voordoet. De inhoud van de relevante beleidsregel geeft immers geen uitsluitsel over de uitkomst van de beschikking. Het College is dan ook van oordeel dat verweerster op grond van artikel 8, vierde lid, van de Wtg niet gehouden is om, ambtshalve de aanvraag inhoudelijk te beoordelen. Ook deze beroepsgrond slaagt niet

Ten aanzien van de beroepsgrond van appellante dat verweerster in haar geval aanleiding had moeten zien om voorbij te gaan aan de eis van gezamenlijkheid in de beleidsregel, overweegt het College het volgende.

Door in de beleidsregel de eis te stellen dat alleen gezamenlijk een aanvraag kan worden gedaan heeft verweerster een situatie gecreëerd waarin zonder medewerking van de zorgverzekeraar geen plusmodule kan worden verkregen. Onder die omstandigheden dient verweerster naar het oordeel van het College een aanvraag die voldoet aan de criteria voor de inzet van de plusmodule — zoals in dit geval onbestreden is gesteld — niet zonder meer af te wijzen vanwege het ontbreken van instemming van de zijde van de zorgverzekeraar. Het in artikel 3:2 Awb neergelegde zorgvuldigheidsbeginsel brengt met zich dat verweerster in een dergelijk geval zich niet alleen vergewist van de noodzaak voor het doen van de eenzijdige aanvraag maar ook van de grondslag van de weigering van de zorgverzekeraar om die aanvraag mede te ondertekenen. Onder bijzondere omstandigheden dient verweerster, gelet op artikel 4:84 Awb, die aanvraag dan, in afwijking van de beleidsregel, toch inhoudelijk te beoordelen en op grond daarvan tot een tariefbeslissing te komen.

Zo een bijzondere omstandigheid kan zich voordoen bijvoorbeeld als blijkt dat de steun van een verzekeraar aan een aanvraag is ontzegd op oneigenlijke of onredelijke gronden. Het College is van oordeel dat verweerster onvoldoende heeft onderzocht of hiervoor in dit geval aanleiding bestond. Verweerster heeft in reactie op de aanvraag van 28 april 2005 volstaan met na te gaan of zorgverzekeraar CZ inderdaad nipt akkoord ging met de aanvraag en, nadat dit van de zijde van zorgverzekeraar CZ was bevestigd, de aanvraag onder verwijzing naar de inhoud van de Beleidsregel afgewezen. Ook uit de beslissing op bezwaar blijkt niet van een verdergaand onderzoek. Deze beroepsgrond slaagt.

Het vorenstaande leidt het College tot de slotsom dat het bestreden besluit in strijd met artikel 3:2 van de Awb niet zorgvuldig is voorbereid. Hieruit volgt dat het beroep gegrond is. Het bestreden besluit dient te worden vernietigd.

Het College acht voorts termen aanwezig om verweerster met toepassing van artikel 8:75 van de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellante. Dit zijn de kosten van de door haar gemachtigden beroepsmatig verleende rechtsbijstand, die met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht zijn vastgesteld op € 644,-- (een punt voor het verschijnen ter zitting en één punt voor het indienen van een beroepschrift, tegen een waarde van € 322,-- per punt voor een zaak van gemiddeld gewicht).

Het door appellante betaalde griffierecht ad € 276,-- dient aan haar te worden vergoed.

Het College

Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. J.L.W. Aerts en mr. M. van Duuren, in tegenwoordigheid van mr. M.A. Voskamp als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 4 oktober 2007.

w.g. B. Verwayen

w.g. M.A. Voskamp

[voor afschrift

conform]