HvJ EG, 16-05-2006, nr. C-372/04

Artikel 22 van verordening nr. 1408/71, met als titel ‘Verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat — Terugkeer of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap — Noodzaak om zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven’, bepaalt:

Blijkens besluit nr. 153 (94/604/EG) van de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers van 7 oktober 1993 betreffende de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 001, E 103–E 127) (PB 1994, L 244, blz. 22), is formulier E 112 de voor toepassing van artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 benodigde verklaring.

De National Health Service Act 1977 (wet van 1977 betreffende de nationale gezondheidszorg; hierna: ‘NHS Act’) bepaalt dat de Secretary of State for Health moet instaan voor een stelsel van nationale gezondheidszorg in Engeland en Wales.

Deze verplichting is in sections 1 en 3 van de NHS Act als volgt nader omschreven:

Blijkens de verwijzingsbeslissing zijn de belangrijkste kenmerken van de National Health Service (hierna: ‘NHS’) de volgende.

Ziekenhuisverpleging wordt kosteloos, op non-profitbasis, verstrekt door de bij de NHS aangesloten instellingen aan alle personen die hun gewone woonplaats hebben in het Verenigd Koninkrijk.

Ziekenhuisverpleging wordt rechtstreeks door de staat gefinancierd, vrijwel volledig uit belastinginkomsten die de regering verdeelt over Primary Care Trusts (fondsen voor eerstelijnszorg; hierna: ‘PCT’) naar gelang van de behoefte van de bevolking in hun geografisch gebied.

Er bestaat geen stelsel van werkgevers- of werknemersbijdragen ter financiering van de NHS. Patiënten hoeven geen persoonlijke bijdrage te betalen.

Er bestaan geen nationale lijsten van te verlenen medische verstrekkingen.

Voor toegang tot ziekenhuisverpleging is in beginsel verwijzing door een huisarts vereist.

Aangezien het door de regering aan de NHS toegekende budget niet ruim genoeg is om alle patiënten, ongeacht de mate van spoedeisendheid, snel medische zorg te verlenen, maakt de NHS van de beschikbare middelen gebruik door het stellen van prioriteiten, hetgeen resulteert in wachtlijsten die voor minder dringende behandelingen tamelijk lang zijn. De NHS-organen beslissen, met inachtneming van nationale richtlijnen, binnen het hun toegekende budget over de weging van de klinische prioriteiten.

Met de wachtlijsten wordt beoogd, ziekenhuisverpleging te verstrekken overeenkomstig de prioriteiten en de beslissingen van de NHS-organen inzake het gebruik van de beschikbare middelen, en een eerlijke afweging te maken tussen patiënten die een ziekenhuisbehandeling nodig hebben voor uiteenlopende aandoeningen en met verschillende gradaties van spoedeisendheid.

NHS-patiënten hebben geen recht op een specifieke behandeling op een bepaald tijdstip. Soort, plaats, tijdstip en duur van de ziekenhuisbehandeling worden bepaald aan de hand van de klinische prioriteiten en van de middelen van het bevoegde NHS-orgaan, zonder dat de patiënt een keuzerecht heeft. Tegen de beslissingen van de NHS-organen kan beroep worden ingesteld, doch deze beroepen slagen meestal niet.

Aangezien de verzorging en behandeling onder de NHS-regeling gratis zijn, is terugbetaling aan de patiënt niet aan de orde en bestaat er geen terugbetalingsregeling. De Britse wettelijke regeling kent dan ook geen terugbetalingstarieven.

NHS-patiënten hebben geen recht op ziekenhuisverpleging in particuliere instellingen in Engeland en Wales op kosten van de NHS.

PCT's zijn publiekrechtelijke lichamen die zijn opgericht krachtens section 16 A van de NHS Act, zoals ingevoegd bij section 2 van de Health Act 1999 (wet van 1999 op de gezondheidszorg) en gewijzigd bij de National Health Service Reform and Health Care Professions Act 2002 (wet van 2002 tot hervorming van de nationale gezondheidszorg en inzake de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg). Hun samenstelling is bij wettelijke regeling vastgelegd. Sommige leden worden aangewezen door de minister. De PCT's hebben tot taak, de plaatselijke gezondheidszorg, met inbegrip van algemene medische diensten, te plannen en te garanderen. Elke regio valt onder een PCT. Ieder begrotingsjaar betaalt de Secretary of State for Health elke PCT een gemaximeerd bedrag ter dekking van de kosten van ziekenhuisverpleging en de algemene kosten.

‘NHS-trusts’ zijn afzonderlijke rechtspersonen die zijn opgericht krachtens de National Health Service and Community Care Act 1990 (wet van 1990 betreffende de nationale gezondheidszorg en zorgvoorzieningen). Section 5(1) van deze Act, zoals gewijzigd bij section 13 van de Health Act 1999, bepaalt dat NHS-trusts tot doel hebben, goederen en diensten te leveren in het kader van de NHS. De taken van deze trusts zijn bij ministerieel besluit omschreven. Nagenoeg alle Britse ziekenhuizen worden beheerd door een NHS-trust. De NHS-trusts worden gefinancierd door de PCT's, die hun een bedrag betalen dat overeenstemt met de medische behandelingen en diensten waartoe zij opdracht geven.

De samenwerking tussen de PCT's en de NHS-trusts berust overeenkomstig section 4 van de Health Act 1990 op een systeem van ‘NHS-contracten’, die rechtens niet afdwingbaar zijn, doch waarvoor een regeling van speciale interne arbitrage door de bevoegde minister geldt. De NHS-contracten worden over het algemeen opgesteld op basis van een akkoord waarin het aantal te verwachten zorgverstrekkingen en het daarmee overeenstemmende financieringsbedrag worden bepaald.

PCT's en NHS-trusts zijn non-profitorganisaties. Wanneer een deel van hun budget niet is uitgegeven, kan het onder bepaalde voorwaarden worden overgedragen naar een volgend jaar. Anders moet het aan de regering worden teruggestort.

Patiënten die hun gewone woonplaats niet in het Verenigd Koninkrijk hebben, kunnen in het kader van de NHS medische verzorging krijgen, zij het in beginsel niet kosteloos. De NHS (Charges to Overseas Visitors) Regulations 1989 (regeling van 1989 betreffende de aan buitenlandse patiënten berekende kosten) bepalen de nadere regels voor het in rekening brengen aan en de invordering van de kosten van aan deze patiënten verstrekte NHS-zorg. De PCT's zijn verplicht, daartoe over te gaan, tenzij de patiënt onder een van de vrijstellingen van de regeling valt. Dat laatste is het geval bij ongevallen of spoedhulp en om rekening te houden met de rechten van patiënten die in een andere lidstaat verzekerd zijn.

Blijkens de verwijzingsbeslissing is verordening nr. 1408/71 niet omgezet in Brits recht, daar deze verordening in de lidstaten rechtstreeks van toepassing is. NHS-patiënten die hun gewone woonplaats in het Verenigd Koninkrijk hebben, kunnen op grond van artikel 22, lid 1, sub c, van deze verordening ziekenhuisverpleging in een andere lidstaat krijgen. De kosten voor deze verpleging worden dan overeenkomstig deze verordening rechtstreeks terugbetaald aan het orgaan van de lidstaat waar de verzorging is verstrekt, tegen de in deze lidstaat geldende terugbetalingstarieven.

Met zijn vragen wenst de verwijzende rechter duidelijkheid te verkrijgen over de draagwijdte van de bepalingen van het EG-Verdrag inzake het vrij verrichten van diensten en van artikel 22 van verordening nr. 1408/71.

Zoals de Commissie van de Europese Gemeenschappen in haar schriftelijke opmerkingen heeft voorgesteld, dient eerst het verzoek om uitlegging van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 te worden behandeld.

Blijkens de verwijzingsbeslissing heeft Watts immers overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 verzocht om toestemming om met gebruikmaking van een E 112-formulier op kosten van de NHS in een andere lidstaat de voor haar gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Bovendien blijkt uit deze beslissing dat de Bedford PCT, waaronder Watts valt, haar deze toestemming heeft geweigerd op grond dat niet was voldaan aan de voorwaarden van artikel 22, lid 2, van deze verordening.

Dat dit artikel 22 op de onderhavige zaak van toepassing is, sluit evenwel niet uit dat deze zaak ook binnen de werkingssfeer van artikel 49 EG kan vallen.

Het feit dat een nationale maatregel in overeenstemming kan zijn met een bepaling van afgeleid recht, in casu artikel 22 van verordening nr. 1408/71, heeft immers niet tot gevolg dat deze maatregel buiten het bereik van de verdragsbepalingen komt te vallen (arrest van 28 april 1998, Kohll, C-158/96, Jurispr. blz. I-1931, punt 25).

Anderzijds verleent artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfstaat volgens de wettelijke regeling van de lidstaat waar de verstrekkingen worden verleend, alsof de betrokkene onder laatstgenoemd orgaan valt (zie arrest Inizan, reeds aangehaald, punt 20). Het feit dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 op de in geding zijnde situatie van toepassing is, sluit niet uit dat de betrokkene tegelijkertijd op grond van artikel 49 EG recht heeft op gezondheidszorg in een andere lidstaat tegen andere vergoedingsvoorwaarden dan die van artikel 22 (zie in die zin arrest van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punten 37–53).

Gelet op het voorgaande dient eerst te worden geantwoord op de vijfde vraag, waarin wordt verzocht om uitlegging van artikel 22 van verordening nr. 1408/71, vervolgens op de eerste vier vragen, waarin wordt verzocht om uitlegging van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, en ten slotte op de zesde en de zevende vraag, die zowel betrekking hebben op artikel 49 EG als op artikel 22 van verordening nr. 1408/71.

Met de Commissie dient nog te worden opgemerkt dat de onderhavige zaak uitsluitend betrekking heeft op intramurale medische zorg waarvoor de patiënt moest worden opgenomen in het ziekenhuis waar deze verstrekkingen zijn verleend.

Met deze vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de term ‘binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling’ in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 volgens dezelfde criteria dient te worden uitgelegd als het begrip ‘tijdig’ in de context van artikel 49 EG.

Waar de verwijzende rechter hierbij naar de vierde vraag verwijst, wenst hij tevens te vernemen of voor de uitlegging van de in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 bedoelde termijn rekening moet of kan worden gehouden met de in de vierde vraag genoemde factoren, namelijk het bestaan van wachttijden, de door de bevoegde NHS-instelling toegekende klinische prioriteiten, het beheer van het aanbod van ziekenhuisbehandelingen volgens prioriteiten die tot doel hebben, beperkte middelen zo goed mogelijk aan te wenden, het feit dat de in het kader van de NHS verstrekte verzorging kosteloos is, alsmede de individuele gezondheidstoestand van de patiënt, zijn voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van zijn aandoening.

Vooraf zij eraan herinnerd dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 in het kader van de algemene doelstellingen van het Verdrag behoort tot de maatregelen die tot doel hebben, de patiënt die onder de wettelijke regeling van een lidstaat valt, onder de in dat artikel gestelde voorwaarden in aanmerking te doen komen voor verstrekkingen in andere lidstaten ongeacht het nationale orgaan waaronder hij valt, of zijn woonplaats (zie in die zin arresten van 3 juli 2003, Van der Duin en ANOZ Zorgverzekeringen, C-156/01, Jurispr. blz. I-7045, punt 50, en 12 april 2005, Keller, C-145/03, Jurispr. blz. I-2529, punt 45).

Door in lid 1, sub c-i, de patiënt die onder de wettelijke regeling van een lidstaat valt en die toestemming heeft, de toegang tot verzorging in de andere lidstaten te waarborgen onder even gunstige vergoedingsvoorwaarden als die van de patiënten die onder de wettelijke regeling van die lidstaten vallen, en door in lid 2, tweede alinea, te preciseren dat het bevoegde nationale orgaan deze toestemming niet kan weigeren wanneer aan de twee voorwaarden van deze laatste bepaling is voldaan, draagt artikel 22 van verordening nr. 1408/71 ertoe bij, het vrije verkeer van patiënten en, in dezelfde mate, het verrichten van grensoverschrijdende medische diensten tussen de lidstaten te vergemakkelijken (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Vanbraekel e.a., punt 32; Inizan, punt 21, en Keller, punt 46).

Volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 moet aan twee voorwaarden zijn voldaan opdat het bevoegde orgaan, ongeacht de lidstaat waaronder het valt, verplicht is, de in dat artikel bedoelde voorafgaande toestemming te verlenen (zie arrest Inizan, reeds aangehaald, punt 37).

Aan de eerste voorwaarde is voldaan wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat waar de patiënt woont, voorziet. In het hoofdgeding blijkt niet dat vergoeding van de behandeling is geweigerd omdat niet was voldaan aan deze eerste voorwaarde.

Aan de tweede voorwaarde is slechts voldaan wanneer de behandeling die de patiënt wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waarin hij woont, hem gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten verloop van zijn ziekte, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in zijn woonstaat.

In het hoofdgeding gaat het duidelijk om deze tweede voorwaarde, zoals blijkt uit de formulering van de vijfde vraag en uit de bewoordingen waarin het bevoegde orgaan de betrokkene in kennis heeft gesteld van zijn weigering van afgifte van het E 112-formulier (zie punten 26 en 30 van het onderhavige arrest).

Zoals Watts, de Belgische en de Franse regering alsmede de Commissie in hun schriftelijke opmerkingen hebben gesteld, heeft het Hof in de punten 45 en 46 van het reeds aangehaalde arrest Inizan de in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 bedoelde termijn uitgelegd aan de hand van de uitlegging die het aan het begrip ‘tijdig’ had gegeven in de reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms (punten 103 en 104), en Müller-Fauré en Van Riet (punten 89 en 90). Het ging er daarbij om, of een nationale bepaling die voor de vergoeding van een in een andere lidstaat te geven ziekenhuisbehandeling als voorwaarde stelt dat deze behandeling noodzakelijk is, verenigbaar is met artikel 49 EG.

Zoals de advocaat-generaal in punt 101 van zijn conclusie benadrukt, zijn er geen gegronde redenen waarom de uitlegging in de context van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zou moeten verschillen van die van artikel 49 EG, aangezien het in beide gevallen gaat om de vraag, zoals de Belgische regering in haar schriftelijke opmerkingen naar voren heeft gebracht, of de voor de gezondheidstoestand van de patiënt noodzakelijke ziekenhuisbehandeling in zijn woonstaat binnen een aanvaardbare termijn even zinvol en even doeltreffend kan worden gegeven.

In het reeds aangehaalde arrest Inizan (punt 45) heeft het Hof in die zin geoordeeld, onder verwijzing naar punt 103 van het arrest Smits en Peerbooms en punt 89 van het arrest Müller-Fauré en Van Riet, dat niet is voldaan aan de tweede voorwaarde van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, wanneer blijkt dat in de lidstaat waar de patiënt woont, tijdig dezelfde of een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

Het Hof heeft, in aansluiting op punt 104 van het arrest Smits en Peerbooms en punt 90 van het arrest Müller-Fauré en Van Riet, gepreciseerd dat, teneinde te beoordelen of in de lidstaat waar de patiënt woont, tijdig een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, het bevoegde orgaan rekening moet houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop om toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens voorgeschiedenis naar behoren in aanmerking te nemen (arrest Inizan, reeds aangehaald, punt 46).

In het arrest Müller-Fauré en Van Riet (punt 92) heeft het Hof bovendien benadrukt dat het bevoegde orgaan zich voor de vaststelling dat tijdig dezelfde of een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen in de lidstaat waar hij woont, niet uitsluitend kan baseren op het bestaan van wachtlijsten in deze lidstaat, zonder rekening te houden met de concrete omstandigheden die de medische toestand van de betrokken patiënt kenmerken.

Deze laatste precisering, die betrekking had op artikel 49 EG, geldt evenzeer in de context van artikel 22 van verordening nr. 1408/71, gelet op hetgeen is uiteengezet in de punten 59 en 60 van het onderhavige arrest.

Dienaangaande zij opgemerkt dat artikel 20 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PB L 166, blz. 1), dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 moet vervangen, het bevoegde orgaan verplicht om toestemming te geven, met name wanneer de behandeling in de lidstaat waar de patiënt woont, ‘gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop […] niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is’.

Tegen deze achtergrond dient ten behoeve van de verwijzende rechter te worden gepreciseerd met welke van de in de vierde vraag genoemde factoren hij rekening moet houden wanneer hij vaststelt of aan de tweede voorwaarde van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 is voldaan.

In een context die wordt gekenmerkt door een steeds groeiende vraag naar ziekenhuisbehandelingen, voornamelijk als gevolg van de ontwikkelingen in de geneeskunde en de toegenomen levensverwachting, met daartegenover een aanbod dat noodzakelijkerwijs beperkt is door budgettaire eisen, hebben de nationale autoriteiten belast met het beheer van die zorgverlening ontegenzeggelijk het recht om, zo zij dit nodig vinden, een systeem van wachtlijsten in te voeren met het oog op de planning van de zorg, en prioriteiten te stellen aan de hand van de beschikbare middelen en de beschikbare capaciteit.

Zoals uit de bewoordingen van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 voortvloeit en zoals uit de in de punten 62 en 63 van dit arrest aangehaalde rechtspraak blijkt, moet het bevoegd orgaan, om de in artikel 22, lid 1, sub c, van de verordening bedoelde toestemming te kunnen weigeren op grond dat er een wachttijd is, aantonen dat de wachttijd die het gevolg is van de plannings- en beheersdoelstellingen met betrekking tot het ziekenhuisaanbod die de nationale autoriteiten nastreven op basis van vooraf in algemene termen vastgestelde klinische prioriteiten, binnen welke tijd de patiënt de voor zijn gezondheidstoestand vereiste behandeling kan ondergaan in een onder zijn nationale stelstel vallende instelling, niet langer is dan de wachttijd die naar objectief medisch oordeel aanvaardbaar is gezien zijn pathologische toestand, zijn voorgeschiedenis, het te verwachten ziekteverloop, de pijn, en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip dat om toestemming wordt verzocht.

Zoals de Commissie heeft opgemerkt en de advocaat-generaal in punt 86 van zijn conclusie heeft benadrukt, moeten de wachttijden bovendien flexibel en dynamisch worden vastgesteld, zodat de aanvankelijk aan de patiënt meegedeelde termijn kan worden herzien ingeval zijn gezondheidstoestand achteruitgaat na het eerste verzoek om toestemming.

Wanneer de wachttijd die het gevolg is van de algemene planningsdoelstellingen niet langer is dan de medisch aanvaardbare tijd in de zin van punt 68 van het onderhavige arrest, heeft het bevoegde orgaan het recht, te beslissen dat niet is voldaan aan de tweede voorwaarde van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, en de door de patiënt krachtens lid 1, sub c–i, van dat artikel gevraagde toestemming te weigeren.

Indien immers patiënten die onder een nationaal gezondheidsstelsel als dat in het hoofdgeding vallen, toestemming zouden krijgen om op kosten van het bevoegde orgaan in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan die ook binnen de ziekenhuisinfrastructuur van dat stelsel kan worden gegeven binnen een medisch aanvaardbare termijn in de zin van punt 68 van het onderhavige arrest, alleen omdat dezelfde of een even doeltreffende behandeling in die andere lidstaat sneller beschikbaar is, dan zouden daardoor migratiestromen van patiënten ontstaan waardoor alle inspanningen tot planning en rationalisering die de bevoegde lidstaat in de vitale sector van de gezondheidszorg levert ter vermijding van problemen door overcapaciteit in de ziekenhuizen, verstoring van het evenwicht in het aanbod van ziekenhuisverpleging, verspilling en achteruitgang, zowel op logistiek als op financieel vlak, op de helling zouden worden gezet (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 106, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 91).

Doet zich echter niet het in punt 70 van het onderhavige arrest bedoelde geval voor, dan moet worden aangenomen dat aan de tweede voorwaarde van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 is voldaan.

Dat de kosten van de ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat hoger kunnen zijn dan wanneer deze behandeling zou worden gegeven in een instelling van het nationale stelsel, kan in een dergelijk geval geen gegronde reden voor weigering van toestemming vormen.

In dat geval kan toestemming evenmin worden geweigerd op grond dat bij verlening van toestemming een nationaal gezondheidsstelsel als dat in het hoofdgeding, dat wordt gekenmerkt door het feit dat ziekenhuisverpleging in zijn instellingen gratis is, verplicht zou worden een betalingssysteem in te voeren waardoor het aan het orgaan van de verblijfstaat de verstrekkingen kan terugbetalen die dat orgaan aan de patiënt heeft verleend (zie in die zin arrest Müller-Fauré en Van Riet, reeds aangehaald, punt 105).

Anders dan de regering van het Verenigd Koninkrijk in haar schriftelijke opmerkingen vreest, doet de uitlegging van de in artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 bedoelde termijn, zoals die volgt uit de punten 59 tot en met 72 van het onderhavige arrest, niet af aan de bevoegdheid van de nationale autoriteiten om de beschikbare ziekenhuiscapaciteit op hun grondgebied te beheren aan de hand van wachtlijsten, zolang die lijsten niet beletten dat per individueel geval rekening wordt gehouden met de kenmerken van de gezondheidstoestand en met de behandeling die de patiënt nodig heeft op het tijdstip waarop hij toestemming vraagt om in een andere lidstaat op kosten van zijn stelsel een ziekenhuisbehandeling te ondergaan.

Bovendien betekent deze uitlegging dat de bevoegde nationale autoriteiten geen toestemming mogen weigeren aan een patiënt wiens persoonlijke geval, na objectieve medische beoordeling, dringend genoeg is om een behandeling in een andere lidstaat te ondergaan op een termijn die korter is dan de wachttijd voortvloeiend uit de door algemene plannings- en beheersdoelstellingen ingegeven wachtlijsten, en waarbinnen de patiënt naar verwachting kan worden behandeld in een plaatselijk ziekenhuis volgens het nationale gezondheidsstelsel. Daarentegen doet deze uitlegging niet af aan het recht van deze autoriteiten om toestemming te weigeren, wanneer er gezien de medische toestand van de patiënt geen dringende reden is waarom de op basis van deze doelstellingen vastgestelde wachttijd, gelet op deze toestand, onredelijk is.

Ook zal deze uitlegging niet leiden tot een exodus van patiënten die voldoende middelen hebben om naar een andere lidstaat te gaan om, uiteindelijk op kosten van hun nationale gezondheidsstelsel, zonder enige medische noodzaak sneller de desbetreffende ziekenhuisbehandeling te ondergaan dan dat zij deze behandeling in een nationaal ziekenhuis van dit stelsel kunnen krijgen. Het bevoegde orgaan behoudt immers het recht om de toestemming die nodig is voor vergoeding van de kosten van de ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat, te weigeren wanneer er geen bijzondere omstandigheden zijn die erop wijzen dat de wachttijd voor de patiënt langer is dan in zijn persoonlijke geval medisch aanvaardbaar is.

Het staat in het hoofdgeding aan de verwijzende rechter om na te gaan of de wachttijd waarop het bevoegde NHS-orgaan zich voor zijn afwijzing van het eerste en het tweede verzoek om toestemming beroept en die is gebaseerd op de planningsdoelstellingen van de Britse autoriteiten, langer is dan de termijn die medisch aanvaardbaar is, gelet op de medische toestand en de individuele klinische behoefte van de patiënt op deze beide tijdstippen.

Gelet op het voorgaande dient op de vijfde vraag te worden geantwoord dat artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat het bevoegde orgaan de in artikel 22, lid 1, sub c–i, bedoelde toestemming alleen dan kan weigeren op grond dat er voor een ziekenhuisbehandeling een wachttijd is, wanneer het aantoont dat deze termijn niet langer is dan de termijn die aanvaardbaar is op grond van een objectieve medische beoordeling van de klinische behoefte van de patiënt, rekening houdend met alle kenmerken van zijn gezondheidstoestand op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming wordt ingediend of, in voorkomend geval, opnieuw ingediend.

Met zijn eerste vier vragen, die samen moeten worden behandeld, wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of, en zo ja onder welke voorwaarden, een NHS-patiënt op grond van artikel 49 EG recht heeft op ziekenhuisverpleging in een andere lidstaat op kosten van het NHS-stelsel.

In de eerste vraag gaat het erom of, gelet op de specifieke kenmerken van de NHS, een inwoner van het Verenigd Koninkrijk op grond van dat artikel aanspraak kan maken op ziekenhuisverpleging in een andere lidstaat dan het Verenigd Koninkrijk op kosten van de NHS. In feite vraagt de verwijzende rechter zich met name af of voor de uitlegging van artikel 49 EG in deze context rekening moet worden gehouden met het feit dat de NHS-organen in de eerste plaats geen fonds hebben om dergelijke behandelingen te betalen, en de NHS in de tweede plaats niet verplicht is, de ziekenhuisbehandeling van een NHS-patiënt in een particuliere kliniek in Engeland of Wales te vergoeden. De verwijzende rechter wenst tevens te vernemen of de omstandigheid dat voor de behandeling aan het bevoegde NHS-orgaan vooraf geen toestemming is gevraagd of kennisgeving is gedaan, van belang is voor de uitlegging van artikel 49 EG.

Met zijn tweede vraag wenst hij te vernemen of het voor de beantwoording van de eerste vraag van belang is of de in het kader van de NHS verstrekte ziekenhuisbehandeling een dienstverrichting is in de zin van artikel 49 EG.

In zijn derde vraag somt hij, voor het geval deze bepaling van toepassing is, een aantal factoren op waarvan hij wil weten of de bevoegde nationale autoriteiten zich daarop kunnen beroepen om de voorafgaande toestemming te weigeren die nodig is voor vergoeding van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat door de NHS.

Met zijn vierde vraag, die samenvalt met de derde, wenst de verwijzende rechter te vernemen met welke factoren rekening kan of moet worden gehouden bij de beoordeling of de voor de gezondheidstoestand van de patiënt noodzakelijke ziekenhuisbehandeling tijdig kan worden gegeven in een NHS-ziekenhuis, en of het bevoegde orgaan bijgevolg de door deze patiënt met het oog op vergoeding van een behandeling in een andere lidstaat gevraagde toestemming kan weigeren.

Voor de beantwoording van deze vragen dient eerst te worden uitgemaakt of artikel 49 EG van toepassing is op feiten als die in het hoofdgeding.

Volgens vaste rechtspraak valt tegen vergoeding verleende medische zorg binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten (zie met name arrest van 4 oktober 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, C-159/90, Jurispr. blz. I-4685, punt 18, en arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 29), zonder dat een onderscheid moet worden gemaakt naargelang het gaat om verzorging in een ziekenhuis of daarbuiten (zie de reeds aangehaalde arresten Vanbraekel e.a., punt 41; Smits en Peerbooms, punt 53; Müller-Fauré en Van Riet, punt 38, en Inizan, punt 16).

Zoals het Hof voorts heeft geoordeeld, omvat de vrijheid van dienstverrichting de vrijheid van de ontvanger van de dienst, met name degene die een medische behandeling moet ondergaan, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven (zie arrest van 31 januari 1984, Luisi en Carbone, 286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16).

Vaststaat dat in casu Watts de kosten rechtstreeks heeft betaald aan het in een andere lidstaat gelegen ziekenhuis dat haar heeft behandeld.

De omstandigheid dat nadien terugbetaling van de ziekenhuisbehandeling wordt gevraagd aan een nationaal gezondheidsstelsel als dat in het hoofdgeding, sluit niet uit dat de regels inzake de door het Verdrag gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting van toepassing zijn (zie in die zin de reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 55, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 39). Een medische verstrekking verliest niet de hoedanigheid van dienstverrichting in de zin van artikel 49 EG doordat de patiënt, na de buitenlandse dienstverrichter voor de behandeling te hebben betaald, vervolgens verzoekt om terugbetaling van deze behandeling door een nationaal gezondheidsstelsel (zie arrest Müller-Fauré en Van Riet, reeds aangehaald, punt 103).

Bijgevolg moet worden vastgesteld dat artikel 49 EG van toepassing is op de situatie van een patiënte als Watts, die in een andere lidstaat dan haar woonstaat tegen betaling medische verstrekkingen in een ziekenhuis ontvangt, ongeacht de wijze van functioneren van het nationale stelsel waaronder zij valt en waar vervolgens om vergoeding van deze verstrekkingen wordt verzocht.

Zonder dat in casu behoeft te worden uitgemaakt of de ziekenhuisverpleging die in het kader van een nationaal gezondheidsstelsel als de NHS wordt verstrekt, zelf moet worden aangemerkt als een dienstverrichting in de zin van de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, dient dus te worden vastgesteld dat deze bepalingen van toepassing zijn op een situatie als die welke aan het hoofdgeding ten grondslag ligt, waarin een patiënt wiens gezondheidstoestand een ziekenhuisbehandeling vereist, zich naar een andere lidstaat begeeft en aldaar deze behandeling tegen betaling ondergaat.

Hoewel vaststaat dat het gemeenschapsrecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten onverlet laat en het, bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau, elke lidstaat vrijstaat, in zijn wetgeving de voorwaarden vast te stellen voor verstrekkingen op het gebied van sociale zekerheid, moeten de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht, inzonderheid de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, eerbiedigen (zie met name reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 44–46; Müller-Fauré en Van Riet, punt 100, en Inizan, punt 17). Op grond van deze bepalingen is het de lidstaten verboden, ongerechtvaardigde beperkingen van de uitoefening van deze vrijheid op het gebied van de gezondheidszorg in te voeren of te handhaven.

Er dient dus te worden nagegaan of in een situatie als die in het hoofdgeding sprake is van een dergelijke beperking.

Het is vaste rechtspraak dat artikel 49 EG zich verzet tegen de toepassing van een nationale regeling die ertoe leidt dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat (arrest van 5 oktober 1994, Commissie/Frankrijk, C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17, en reeds aangehaalde arresten Kohll, punt 33, en Smits en Peerbooms, punt 61).

In casu blijkt uit de beslissing van de verwijzende rechter van 20 februari 2004, alsmede uit de verwijzingsbeslissing, inzonderheid uit de derde vraag, dat NHS-patiënten zich weliswaar tot een ziekenhuis in een andere lidstaat kunnen wenden, maar dat de patiënt zonder voorafgaande toestemming aldaar geen behandeling kan ondergaan op kosten van de NHS.

Zoals de regering van het Verenigd Koninkrijk, de Spaanse regering, Ierland alsmede de Maltese en de Finse regering hebben opgemerkt, kan een NHS-patiënt weliswaar niet zelf kiezen wanneer en waar hij de voor zijn gezondheidstoestand vereiste behandeling in een NHS-ziekenhuis zal krijgen, maar staat daar de bij sections 1 en 3 van de NHS Act aan de Secretary of State opgelegde verplichting tegenover (zie punt 6 van het onderhavige arrest) dat in de NHS-instellingen de in het kader van dit stelsel beschikbare behandelingen kosteloos zijn, zonder dat voorafgaande toestemming vereist is.

Terwijl blijkens de beslissing van 20 februari 2004 en de verwijzingsbeslissing de NHS de in een andere lidstaat beschikbare ziekenhuisbehandelingen slechts vergoedt op voorwaarde dat de patiënt daartoe vooraf toestemming heeft gekregen, zijn de in het kader van de NHS beschikbare behandelingen kosteloos zonder dat toestemming is vereist. Alleen voor de concrete verstrekking van een behandeling moet een voorafgaande beslissing door de bevoegde nationale autoriteiten worden genomen.

Derhalve moet worden geconstateerd dat het systeem van toestemming vooraf, zoals in punt 95 van het onderhavige arrest uiteengezet, de betrokken patiënten derhalve afschrikt, zoniet belet om zich tot verstrekkers van ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat te wenden en zowel voor deze patiënten als voor de dienstverstrekkers een belemmering van het vrij verrichten van diensten betekent (zie in die zin de reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 69, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 44).

Aan dit oordeel doet niet af de in de eerste vraag, sub b, genoemde omstandigheid dat de NHS niet verplicht is, toestemming te verlenen en te betalen voor een ziekenhuisbehandeling van patiënten in niet onder de NHS vallende particuliere klinieken in Engeland en in Wales.

Voor de toepassing van de in punt 94 van het onderhavige arrest genoemde rechtspraak dient immers niet de vraag of de behandeling in particuliere klinieken in een lidstaat naar nationaal recht al dan niet wordt vergoed, als vergelijkingsmaatstaf te worden genomen voor de voorwaarden waaronder dit stelsel een behandeling vergoedt die een patiënt in een andere lidstaat wenst te ondergaan. Vergeleken moet worden met de voorwaarden waaronder dergelijke verstrekkingen door dit stelsel worden verleend in het kader van de ziekenhuisinfrastructuur die wel onder dit stelsel valt.

Nu vaststaat dat er sprake is van een beperking van het vrij verrichten van diensten, en alvorens uitsluitsel te geven over de vraag of een NHS-patiënt op grond van artikel 49 EG recht heeft op medische verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat op kosten van het betrokken nationale stelsel zonder dat hij door deze beperking wordt gehinderd, dient te worden onderzocht of deze beperking objectief gerechtvaardigd kan worden.

In dit verband moet, evenals in een groot aantal van de bij het Hof ingediende opmerkingen is gedaan, nog eens worden weergegeven welke dwingende redenen een rechtvaardiging kunnen vormen voor een belemmering van het vrij verrichten van medische diensten in een ziekenhuisomgeving.

Het Hof heeft reeds geoordeeld dat niet kan worden uitgesloten dat een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormt, waardoor een belemmering van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn (zie reeds aangehaalde arresten Kohll, punt 41; Smits en Peerbooms, punt 72, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 73).

Het Hof heeft bovendien erkend dat de doelstelling, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, onder de in artikel 46 EG voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voorzover deze doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming (zie reeds aangehaalde arresten Kohll, punt 50; Smits en Peerbooms, punt 73, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 67).

Het Hof heeft voorts gepreciseerd dat artikel 46 EG de lidstaten toestaat, het vrij verrichten van diensten door artsen en ziekenhuizen te beperken, voorzover de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (zie de reeds aangehaalde arresten Kohll, punt 51; Smits en Peerbooms, punt 74, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 67).

Derhalve moet worden nagegaan of de in geding zijnde beperking inderdaad door dergelijke dwingende redenen kan worden gerechtvaardigd, en moet zo nodig overeenkomstig vaste rechtspraak worden onderzocht of zij niet verder gaat dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is en of dit resultaat niet door minder beperkende maatregelen kan worden bereikt (zie arrest Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, punt 75, en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Wat medische diensten in een ziekenhuis betreft, heeft het Hof in de punten 76 tot en met 80 van het reeds aangehaalde arrest Smits en Peerbooms het navolgende overwogen.

Het is algemeen bekend dat het aantal infrastructuren voor ziekenhuizen, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, moeten kunnen worden gepland; bij een dergelijke planning spelen in het algemeen diverse overwegingen een rol.

In de eerste plaats beoogt deze planning dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. In de tweede plaats berust zij op het streven, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden. Een dergelijke verspilling moet worden vermeden, te meer daar het ziekenhuiswezen, zoals bekend, aanzienlijke kosten met zich brengt en aan toenemende behoeften moet voldoen, terwijl de financiële middelen die voor de gezondheidszorg beschikbaar zijn, ongeacht welke financieringswijze wordt toegepast, niet onbeperkt zijn.

Vanuit die twee perspectieven lijkt het vereiste dat verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale stelsel wordt vergoed indien daarvoor voorafgaande toestemming is verleend, zowel een noodzakelijke als een redelijke maatregel.

Met betrekking tot de Nederlandse ziektekostenverzekering, die in het arrest Smits en Peerbooms aan de orde was, heeft het Hof in punt 81 van dat arrest erkend dat, indien de patiënten zich vrijelijk en onder alle omstandigheden tot ziekenhuizen konden wenden waarmee hun ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, of het nu een ziekenhuis in Nederland of een ziekenhuis in een andere lidstaat betreft, alle inspanningen om met de planning in de vorm van het overeenkomstenstelsel bij te dragen tot het garanderen van een rationeel, stabiel, evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandelingen zouden worden gedwarsboomd.

Deze overwegingen, die betrekking hadden op een socialezekerheidsstelsel gebaseerd op een systeem van overeenkomsten tussen de ziekenfondsen en de verstrekkers van ziekenhuisverzorging, die vanwege dwingende redenen van planning een beperking toestaan van het recht van patiënten om op kosten van het nationale stelsel waaronder zij vallen, zich te wenden tot verstrekkers van ziekenhuisverzorging die niet onder dat stelsel vallen, gelden evenzeer voor een nationaal gezondheidsstelsel als de NHS.

Gelet op het voorgaande kan op de eerste vraag, sub c, worden geantwoord dat het gemeenschapsrecht, inzonderheid artikel 49 EG, er dus niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt op een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat op kosten van het stelsel waaronder hij valt, een voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld.

Niettemin is het noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder deze toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in bovengenoemde dwingende redenen en voldoen aan het in punt 106 van het onderhavige arrest genoemde evenredigheidsvereiste (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 82, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 83).

Het is vaste rechtspraak dat een regeling van voorafgaande toestemming geen rechtvaardiging kan vormen voor een discretionair optreden van de nationale autoriteiten waardoor de communautaire voorschriften, met name die betreffende een fundamentele vrijheid als die in het hoofdgeding aan de orde is, van hun nuttig effect worden beroofd (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 90, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 84, en in die punten aangehaalde rechtspraak).

Wil een stelsel van voorafgaande toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het bijgevolg in elk geval gebaseerd zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel van toestemming moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 90, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 85).

Daartoe moeten de weigeringen van toestemming of de adviezen waarop deze weigeringen eventueel zijn gebaseerd, verwijzen naar de specifieke bepalingen waarop zij berusten, en in dat opzicht behoorlijk gemotiveerd zijn. Voorts moeten de rechterlijke instanties die het beroep tegen deze weigeringsbeslissingen behandelen, zo zij dit voor de controle waarmee zij zijn belast noodzakelijk achten, een beroep kunnen doen op onafhankelijke deskundigen die alle waarborgen van objectiviteit en onpartijdigheid bieden (zie in die zin arrest Inizan, reeds aangehaald, punt 49).

Wat het hoofdgeding betreft, moet erop worden gewezen, zoals ook de Commissie heeft opgemerkt, dat de wetgeving waarin de NHS is geregeld niet de criteria noemt voor verlening of weigering van de voor vergoeding van de in een andere lidstaat gegeven ziekenhuisbehandeling noodzakelijke voorafgaande toestemming. In deze regeling wordt dus geen kader vastgesteld voor de wijze waarop de ter zake bevoegde nationale autoriteiten hun beoordelingsbevoegdheid uitoefenen. Doordat dit rechtskader ontbreekt, wordt ook de beoordeling van weigeringsbeslissingen door de rechter bemoeilijkt.

Wat de in de derde en de vierde vraag genoemde omstandigheden en factoren betreft, dient, gelet op de analyse in de punten 59 tot en met 77 van het onderhavige arrest, te worden geoordeeld dat de voorafgaande toestemming niet kan worden geweigerd alleen op grond dat er wachtlijsten zijn die zijn bedoeld voor planning en beheer van het aanbod van ziekenhuisbehandelingen op basis van vooraf in algemene termen vastgestelde klinische prioriteiten, zonder dat in het concrete individuele geval een objectief medisch oordeel is gevormd over de gezondheidstoestand van de patiënt, zijn voorgeschiedenis, het te verwachten verloop van zijn ziekte, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend.

Wanneer de uit deze wachtlijsten voortvloeiende wachttijd in het individuele geval langer is dan de tijd die aanvaardbaar is volgens een objectieve medische beoordeling van alle kenmerken van de toestand en van de klinische behoefte van de patiënt, kan het bevoegde orgaan bijgevolg de gevraagde toestemming niet weigeren op grond dat er een wachtlijst is, dat de normale prioriteit in verband met de urgentie van de te behandelen gevallen wordt verstoord, dat ziekenhuisbehandelingen in het nationale stelsel kosteloos zijn, dat speciaal financiële middelen moeten worden uitgetrokken voor de vergoeding van de behandeling in een andere lidstaat, en/of dat de kosten van deze behandeling verschillen van die van een vergelijkbare behandeling in de bevoegde lidstaat.

Wat de in de eerste vraag, sub a, en in de derde vraag, sub d, genoemde factoren betreft, dient aan de analyse in de punten 59 tot en met 77 van het onderhavige arrest te worden toegevoegd dat het gemeenschapsrecht weliswaar de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten en om te beslissen hoeveel middelen zij aan de werking ervan zullen besteden, onverlet laat, doch dat de verwezenlijking van de door het Verdrag gewaarborgde fundamentele vrijheden de lidstaten onvermijdelijk verplicht om hun stelsel aan te passen, zonder dat echter kan worden gezegd dat daardoor hun soevereine bevoegdheid ter zake wordt aangetast (zie arrest Müller-Fauré en Van Riet, reeds aangehaald, punten 100 en 102).

Zoals de advocaat-generaal in punt 88 van zijn conclusie opmerkt, moet dus worden aanvaard dat de verplichting van de lidstaten om de beginselen en de systematiek van hun gezondheidsstelsel in overeenstemming te brengen met de vereisten van de communautaire vrijheden, evenzeer als de uit artikel 22 van verordening nr. 1408/71 voortvloeiende vereisten, voor de autoriteiten van een nationaal gezondheidsstelsel als de NHS de verplichting meebrengt om te zorgen dat er een methode is voor de vergoeding van ziekenhuisbehandelingen die in een andere lidstaat worden gegeven aan patiënten aan wie binnen dit stelsel niet de vereiste behandeling kan worden gegeven binnen een termijn die medisch aanvaardbaar is in de zin van punt 68 van het onderhavige arrest.

Gelet op het voorgaande dienen de eerste vier vragen te worden beantwoord als volgt:

Wanneer de uit deze wachtlijsten voortvloeiende wachttermijn langer is dan de tijd die aanvaardbaar is volgens een objectieve medische beoordeling van voornoemde factoren, kan het bevoegde orgaan de gevraagde toestemming niet weigeren op grond dat er een wachtlijst is, dat de normale prioriteit in verband met de urgentie van de te behandelen gevallen wordt verstoord, dat ziekenhuisbehandelingen in het nationale stelsel kosteloos zijn, dat speciaal financiële middelen moeten worden uitgetrokken voor de vergoeding van de behandeling in een andere lidstaat, en/of dat de kosten van deze behandeling verschillen van die van een vergelijkbare behandeling in de bevoegde lidstaat.

Met deze vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de vergoeding waartoe een lidstaat krachtens het gemeenschapsrecht verplicht is, van de kosten van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat, op grond van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 moet worden berekend overeenkomstig de wettelijke regeling van de lidstaat waarin de behandeling is gegeven (verblijfstaat), dan wel op grond van artikel 49 EG moet worden berekend overeenkomstig de wettelijke regeling van lidstaat waar de patiënt woont (bevoegde lidstaat). Hij wenst ook te vernemen in welke mate voor deze vergoeding van belang is dat ziekenhuisbehandelingen in het nationale gezondheidsstelsel kosteloos zijn, zodat er in de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat geen terugbetalingstarieven bestaan. Ten slotte wil de verwijzende rechter vernemen of de verplichting tot vergoeding van de kosten van een ziekenhuisbehandeling in de verblijfstaat ook de reis- en verblijfkosten omvat.

Allereerst zij eraan herinnerd dat een patiënt aan wie de op grond van artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 gevraagde toestemming is verleend of — naar later blijkt — ten onrechte is geweigerd, reeds op grond van de bewoordingen van deze bepaling recht heeft op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfstaat volgens de wettelijke regeling van laatstgenoemde staat, alsof de patiënt onder laatstgenoemd orgaan viel (zie reeds aangehaalde arresten Vanbraekel e.a., punt 32; Inizan, punt 20, en Keller, punt 65).

Bijgevolg moet in een dergelijk geval de volgens de wetgeving van de verblijfstaat geldende vergoedingsregeling worden toegepast, met dien verstande dat het bevoegde orgaan naderhand de kosten aan het orgaan van deze staat moet terugbetalen onder de voorwaarden van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 (zie arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 33).

Dat in de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat geen terugbetalingstarieven bestaan, omdat ziekenhuisbehandeling in het betrokken nationale gezondheidsstelsel gratis is, betekent niet dat de artikelen 22, lid 1, sub c–i, en 36 van verordening nr. 1408/71 niet van toepassing zijn. Het bevoegde orgaan is volgens de bij deze bepalingen ingevoerde regeling immers verplicht, het orgaan van de verblijfstaat de door dit laatste overeenkomstig de bepalingen van deze staat verleende verstrekkingen te vergoeden zonder dat het zich daarvoor behoeft te houden aan eventuele terugbetalingstarieven in de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat.

Thans dient te worden onderzocht of een NHS-patiënt op grond van artikel 49 EG recht heeft op een hogere vergoeding door het bevoegde orgaan, van de kosten van een in de verblijfstaat ondergane ziekenhuisbehandeling dan hetgeen zou voortvloeien uit de wettelijke regeling van deze lidstaat.

In dit verband heeft het Hof reeds geoordeeld dat, wanneer de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat een onder deze regeling vallende patiënt aan wie overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 toestemming is verleend zich in een ziekenhuis in een andere lidstaat te laten opnemen, niet een vergoeding waarborgt overeenkomend met die waarop deze patiënt recht zou hebben gehad indien hij in een ziekenhuis in de bevoegde lidstaat was opgenomen, dit een ongerechtvaardigde beperking van het vrij verrichten van diensten in de zin van artikel 49 EG vormt (zie arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punten 43–52).

Gelet op deze rechtspraak moet, in de context van een nationale wettelijke regeling als die in het hoofdgeding, waar behandelingen in de ziekenhuizen die onder het volgens die wetgeving georganiseerde nationale gezondheidsstelsel vallen gratis worden verstrekt, worden geoordeeld dat zich geen belemmering van het vrij verrichten van diensten voordoet wanneer de patiënt die onder dat stelsel valt en aan wie overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 toestemming is verleend om zich in een ziekenhuis in een andere lidstaat te laten behandelen, of aan wie deze toestemming — naar later blijkt — ten onrechte is geweigerd, krachtens de wettelijke regeling van de verblijfstaat recht heeft op volledige vergoeding van de kosten van deze behandeling. Deze patiënt behoeft in een dergelijk geval immers niet bij te dragen in de kosten van deze behandeling.

Wanneer daarentegen de kosten van een ziekenhuisbehandeling in de verblijfstaat volgens de wettelijke regeling van deze lidstaat niet volledig worden vergoed, betekent herstel van de patiënt in de toestand waarin hij zou hebben verkeerd indien zijn nationale gezondheidsstelsel in staat was geweest, hem binnen een medisch aanvaardbare wachttijd kosteloos een behandeling te geven die vergelijkbaar is met de behandeling welke hij in de verblijfstaat heeft ondergaan, dat het bevoegde orgaan verplicht is, de patiënt een aanvullende vergoeding te betalen ten bedrage van het verschil tussen de objectief berekende kosten van deze vergelijkbare behandeling, zo nodig gemaximeerd tot het voor de behandeling in de verblijfstaat in rekening gebrachte totaalbedrag, en de bijdrage van het orgaan van deze staat volgens de wettelijke regeling van deze staat, zo het eerste bedrag hoger is dan het tweede.

Anders dan Watts in haar schriftelijke opmerkingen aanvoert, zou, wanneer het bevoegde orgaan steeds het gehele verschil zou moeten vergoeden tussen de kosten van de ziekenhuisbehandeling in de verblijfstaat en de bijdrage van het orgaan van deze lidstaat volgens zijn wettelijke regeling, ook wanneer de kosten van deze behandeling hoger zijn dan die van een vergelijkbare behandeling in de bevoegde lidstaat, dit betekenen dat de patiënt een hogere vergoeding krijgt dan die waarop hij recht heeft in zijn eigen nationale gezondheidsstelsel.

Verder kunnen in het kader van een wettelijke regeling als die van het hoofdgeding, die blijkens de verwijzingsbeslissing (zie punt 22 van het onderhavige arrest) regels bevat om te bepalen welk bedrag in beginsel aan bepaalde buitenlandse patiënten in rekening moet worden gebracht en welk bedrag van hen moet worden ingevorderd voor een behandeling in een ziekenhuis dat onder het nationale gezondheidsstelsel valt, deze regels als handvat dienen om voor de in punt 131 van het onderhavige arrest bedoelde berekening, de kosten te kunnen bepalen van een behandeling in de bevoegde lidstaat in een onder dat stelsel vallend ziekenhuis, die vergelijkbaar is met de behandeling die de patiënt in de verblijfstaat heeft ondergaan.

Wat de reis- en verblijfkosten betreft, zij opgemerkt dat de patiënt in de toestemmingsregeling van artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 recht heeft op ‘verstrekkingen’, die voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfstaat worden verleend volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste wettelijke regeling.

Zoals wordt bevestigd door de bewoordingen van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, heeft lid 1, sub c-i, slechts tot doel, aan patiënten die onder de wettelijke regeling van een lidstaat vallen en die toestemming van het bevoegde orgaan hebben, toegang te verlenen tot ‘zorg’ in een andere lidstaat onder even gunstige vergoedingsvoorwaarden als de patiënten die onder de wettelijke regeling van die andere lidstaat vallen (zie reeds aangehaalde arresten Vanbraekel e.a., punt 32, en Inizan, punt 21).

De krachtens de artikelen 22 en 36 van verordening nr. 1408/71 op het bevoegde orgaan rustende verplichting ziet dus uitsluitend op de kosten voor de verzorging die de patiënt in de verblijfstaat krijgt, te weten, in het geval van een ziekenhuisbehandeling, de kosten van de medische verstrekkingen in eigenlijke zin en de daarmee onlosmakelijk verbonden kosten van het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis waar hij zijn behandeling ondergaat.

Het wezenlijke kenmerk van de ‘verstrekkingen’ in de zin van verordening nr. 1408/71 is immers dat deze ‘bestemd zijn ter dekking van de verzorging van de verzekerde’ in de vorm van een vergoeding of een terugbetaling van de ‘ziektekosten’ die zijn situatie meebrengt (zie, in de context van een wettelijke regeling inzake de sociale verzekering tot dekking van het risico van hulpbehoevendheid, arrest van 5 maart 1998, Molenaar, C-160/96, Jurispr. blz. I-843, punten 32 en 34).

Aangezien artikel 22 van verordening nr. 1408/71 dus niet ertoe strekt, de betaling of de vergoeding te regelen van de bijkomende kosten, zoals de reiskosten en de kosten van een eventueel verblijf buiten het ziekenhuis die zijn gemaakt door een patiënt die van het bevoegde orgaan toestemming heeft verkregen om in een andere lidstaat een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, is het ingevolge dat artikel niet verplicht, doch ook niet verboden om dergelijke kosten te vergoeden. In deze omstandigheden moet worden onderzocht of een dergelijke vergoedingsplicht kan voortvloeien uit artikel 49 EG (zie mutatis mutandis arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 37).

Uit de in punt 94 van het onderhavige arrest gememoreerde rechtspraak volgt dat de wettelijke regeling van een lidstaat inbreuk maakt op artikel 49 EG wanneer vergoeding van de bijkomende kosten van een patiënt aan wie toestemming is verleend om in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, is uitgesloten, terwijl deze kosten volgens die wettelijke regeling wel worden vergoed wanneer de behandeling wordt ondergaan in een ziekenhuis dat onder het nationale stelsel valt.

Een lidstaat hoeft daarentegen op grond van artikel 49 EG zijn bevoegde organen niet te verplichten om de bijkomende kosten van een voor medische doeleinden toegestane buitenlandse reis te vergoeden, wanneer dergelijke kosten niet behoeven te worden vergoed wanneer de patiënt reist binnen het nationale grondgebied.

In deze omstandigheden staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of volgens de Britse regeling de bijkomende kosten van een dergelijke reis binnen het Verenigd Koninkrijk, moeten worden vergoed.

Is dat het geval, dan heeft de patiënt aan wie toestemming is verleend of — naar later blijkt — ten onrechte is geweigerd om in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, het recht, zoals de Belgische regering in haar schriftelijke opmerkingen heeft gesteld en de advocaat-generaal in punt 118 van zijn conclusie heeft opgemerkt, om vergoeding te verzoeken van de bijkomende kosten van deze buitenlandse reis voor medische doeleinden, onder voorwaarden en binnen grenzen die even objectief en transparant zijn als die van de wettelijke regeling voor vergoeding van de bijkomende kosten van een medische behandeling in de bevoegde lidstaat (zie in die zin arrest van 18 maart 2004, Leichtle, C-8/02, Jurispr. blz. I-2641, inzonderheid punten 41–48).

Gelet op het voorgaande dient op de zesde vraag te worden geantwoord als volgt:

Met deze vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen of artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71 aldus moeten worden uitgelegd dat zij de lidstaten ertoe verplichten, in andere lidstaten verstrekte ziekenhuisbehandelingen te financieren ongeacht budgettaire beperkingen, en zo ja, of deze verplichting verenigbaar is met artikel 152, lid 5, EG.

Allereerst zij benadrukt dat, zoals blijkt uit de overwegingen in het kader van de antwoorden op de eerste zes vragen, de uit artikel 49 EG en uit artikel 22 van verordening nr. 1408/71 voortvloeiende vereisten niet aldus kunnen worden uitgelegd dat zij de lidstaten verplichten, ziekenhuisbehandelingen in andere lidstaten te vergoeden los van elke budgettaire overweging, maar dat deze vereisten zijn ingegeven door het streven naar evenwicht tussen, enerzijds, de doelstelling van vrij verkeer van patiënten en, anderzijds, de nationale noodzaak van planning van de beschikbare ziekenhuiscapaciteit, beheersing van de uitgaven in de gezondheidszorg, en het financiële evenwicht van de socialezekerheidsstelsels.

Vervolgens zij opgemerkt dat volgens artikel 152, lid 5, EG bij het optreden van de Gemeenschap op het gebied van de volksgezondheid de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging volledig worden geëerbiedigd.

Deze bepaling sluit evenwel niet uit dat de lidstaten op grond van andere verdragsbepalingen, zoals artikel 49 EG, of op grond van krachtens andere verdragsbepalingen vastgestelde communautaire maatregelen, zoals artikel 22 van verordening nr. 1408/71, verplicht zijn, hun nationale socialezekerheidsstelsels aan te passen, zonder dat echter kan worden gezegd dat daardoor hun soevereine bevoegdheid ter zake wordt aangetast (zie in die zin arrest Müller-Fauré en Van Riet, reeds aangehaald, punt 102; zie eveneens mutatis mutandis arrest van 5 oktober 2000, Duitsland/Parlement en Raad, C-376/98, Jurispr. blz. I-8419, punt 78).

Gelet op het voorgaande dient op de zevende vraag te worden geantwoord dat de zowel krachtens artikel 22 van verordening nr. 1408/71 als artikel 49 EG op het bevoegde orgaan rustende verplichting om aan een patiënt die onder een nationaal gezondheidsstelsel valt, toestemming te verlenen om op kosten van dat orgaan een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat te ondergaan, wanneer de wachttijd langer is dan aanvaardbaar is volgens objectieve medische beoordeling van de toestand en de klinische behoefte van de betrokken patiënt, niet in strijd is met artikel 152, lid 5, EG.