Bijlage 5 Referteverklaring

Zaak- of rekestnummer: ....................................................................................

Ondergetekende,

...................................................................................................... (naam voluit),

...................................................................................................... (adres voluit),

verklaart kennis te hebben genomen van het verzoek van

...................................................................................................... (naam voluit),

in welk verzoekschrift wordt verzocht:

..................................................................................................... (tekst petitum).

Ondergetekende verzet zich niet tegen het gevraagde.

Ondergetekende weet dat hij/zij het recht heeft verweer te voeren tegen het verzochte. zal echter geen verweer voeren en heeft er geen bezwaar tegen dat de rechtbank zonder mondelinge behandeling beslist op het genoemde verzoekschrift.

Ondergetekende machtigt mr. ................................................om deze verklaring over te leggen aan de rechtbank.

................................................................................................. (plaats)

................................................................................................. (datum)

................................................................................................. (handtekening)

Mr. ................................................verklaart hierbij het hiervoor genoemde verzoek besproken te hebben met de ondertekenaar van deze referteverklaring voordat deze gemelde verklaring heeft ondertekend, terwijl ondergetekende aan de hand van een geldig legitimatiebewijs heeft geconstateerd dat bovenstaande handtekening afkomstig is van degene die de betreffende verklaring aflegt.

....................................................................................... (handtekening advocaat)