Bijlage Meldingsformulier geweldaanwending

Geldend

Documentgegevens:

Geldend vanaf 10-10-2010

Redactionele toelichting: Tijdstip iwtr.: 00.00 uur in Aruba, Curacao, Sint Maarten, Bonaire, Sint Eustatius en Saba. 06.00 uur in het Europese deel van het Koninkrijk.
Bronpublicatie:: 30-09-2010, Stb. 2010, 367 (uitgifte: 06-10-2010, kamerstukken/regelingnummer: -)
Inwerkingtreding: 10-10-2010
Bronpublicatie inwerkingtreding:: 23-09-2010, Stb. 2010, 387 (uitgifte: 01-01-2010, kamerstukken/regelingnummer: -)
Afhankelijke geldigheid: Treedt bij de Rijkswet politie van Curacao, van Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba (07-07-2010, Stb. 337) tegelijk in werking met art. I en II van de Rijkswet wijziging Statuut in verband met de opheffing van de Nederlandse Antillen (07-09-2010, Stb. 333).
Overige regelgevende instantie(s): Ministerie van Justitie
Vakgebied(en): Strafprocesrecht / Voorfase

bedoeld in artikel 30, tweede lid, van de Ambtsinstructie politie BES

Datum opmaak formulier:

Organisatie

-Politiekorps	(…)
-Koninklijke marechaussee	(…)
-Anders, namelijk
Datum melding aan meerdere of aangewezen functionaris :

Personalia rapporteur (meerdere of door de korpschef aangewezen functionaris)

Naam	:
Rang	:
Functie	:
Werkzaam in korpsonderdeel	:
Relatie met proces-verbaal (nummer)	:	d.d.
Relatie met mutatie bedrijfsproces	:	d.d.
(nummer

Personale ambtenaar

Naam	:
Rang	:
Functie	:
Werkzaam in korpsonderdeel	:

Onderdeel A. Algemene informatie

Gegevens voorval:
1.	datum/tijdstip
2.	a.	Bonaire/Sint Eustatius/Saba
	b.	wijk	:
	c.	straat	:
3.	locatie:
	a.	openbare weg	(…)
	b.	woning	(…)
	c.	openbare ruimte	(…)
	d.	bedrijfsterrein	(…)
	e.	anders, namelijk
4.	weersomstandigheden:
	a.	daglicht	(…)
	b.	schemering	(…)
	c.	donker	(…)
	d.	kunstlicht	(…)
	e.	anders, namelijk
Basisgegevens optreden:
5.	a.	in dienstijd	(…)
	b.	buiten diensttijd	(…)
6.	a.	in uniform	(…)
	b.	in burger	(…)
	c.	speciale kleding	(…)
7.	aanleiding optreden:
	a.	eigen initiatief	(…)
	b.	opdracht meldkamer	(…)
	c.	melding derde	(…)
8.	wijze van optreden:
	a.	solo optreden	(…)
	b.	optreden met collega's	(…)
	c.	optreden als leidinggevende	(…)
9.	bijzonder optreden:
	a.	basiseenheid	(…)
	b.	aanhouding	(…)
	c.	assistentie- en ondersteuning	(…)
	d.	persoonsbeveiliging	(…)
	e.	bijzondere bijstandseenheid	(…)
10.	toestemming bevoegd gezag:
	a.	inzet bijzondere eenheid	(…)
	b.	specifiek geweldmiddel	(…)

Onderdeel B. Informatie over feitelijk geweldgebruik

Soort geweldgebruik:
11.	is waarschuwing voorafgegaan			ja/nee
12.	a. fysiek geweld:
	b. pepperspray			(…)
	c. korte wapenstok			(…)
	d. lange wapenstok			(…)
	e. elektrische wapenstok			(…)
	f. politiesurveillancehond			(…)
	g. CS-traangas			(…)
	h. vuurwapen			(…)
	i. dreiging			(…)
13.	vuurwapengebruik:
	a. Walther P5			(…)
	b. Heckler & Koch			(…)
	c. Glock			(…)
	d. precisiegeweer			(…)
	e. automatisch geweer			(…)
	f. ander vuurwapen, namelijk
14.	gebruik vuurwapen:
	a. ter hand nemen			(…)
	b. richten			(…)
	c. waarschuwingschoten			(…)
	d. aantal gerichte schoten			(…)
	e. totaal aantal schoten			(…)
15.	a. standaardmunitie			(…)
	b. anders, namelijk
Doel aanwenden van het geweld:
16.	afwenden van geweld tegen:
	a. zichzelf			(…)
	b. collega('s)			(…)
	c. derde(n)			(…)
	d. goederen/zaken			(…)
17.	a. handhaving openbare orde			(…)
	b. ten behoeve van aanleggen handboeien			(…)
	c. tijdens oproerige beweging/ernstige wanordelijkheden			(…)
	d. doden gevaarlijk/gewond dier			(…)
	e. anders, namelijk
18.	aanhouden van:
	a. verdachte ter zake van artikel
	b. gevaarlijke verdachte
		1°	Agressief	(…)
		2°	buitenzinnig	(…)
		3°	slag of steekwapen	(…)
		4°	vuurwapen	(…)
		5°	anders, namelijk
	c.	1°	identiteit bekend	(…)
		2°	identiteit onbekend	(…)
	d. veroordeelde			(…)

Gevolgen van de geweldaanwending:
19.	voor de betrokken	a. ambtenaar	b. burger	c. derden/- omstanders
	a. onbekend	(…)	(…)	(…)
	b. geen	(…)	(…)	(…)
	c. gering letsel	(…)	(…)	(…)
	d. letsel van meer dan geringe betekenis	(…)	(…)	(…)
	e. dood	(…)	(…)	(…)
20.	schade, namelijk
Feitelijke beschrijving:
21.	Korte omschrijving van de vermoedelijke toedracht

Toelichting:

Rapporteur beschrijft kort de feiten met betrekking tot de aanleiding, het verloop en de omstandigheden van het politieoptreden alsmede wanneer geweld is gebruikt. Hij beschrijft wat er is gebeurd zonder daarbij een oordeel of beoordeling te vermelden.

Beschrijving vermoedelijke toedracht:

Onderdeel C. Managementinformatie

Gegevens ambtenaar:
22.	a. leeftijd	… jaar
	b. geslacht	man/vrouw
	c. aantal ononderbroken dienstjaren (exclusief primaire opleiding)	… jaren
	d. laatste datum behalen toets geweldbeheersing
	e. laatste datum behalen toets aanhoudings- en zelfverdedigingsvaardigheden
	f. laatste datum behalen toets schietvaardigheid
	g. geoefend in gebruik andere wapens / geweldmiddel	ja/nee
	h. certificaat politiesurveillancehond

Soort letsel:
23.	a.	botbreuk	(…)
	b.	inschotwond	(…)
	c.	uitschotwond	(…)
	d.	blijvend letsel	(…)
	e.	anders, namelijk
Vuurwapengebruik:
24.	richtpunt persoon:
	a.	bewegend	(…)
	b.	stilstaand	(…)
	c.	hoofd	(…)
	d.	romp	(…)
	e.	benen	(…)
25.	raakpunt persoon:
	a.	hoofd	(…)
	b.	romp	(…)
	c.	benen	(…)
26.	richtpunt vervoermiddel:
	a.	soort	(…)
	b.	bewegend	(…)
	c.	stilstaand	(…)
27.	raakpunt vervoermiddel:
	a.	voor	(…)
	b.	zijkant	(…)
	c.	achter	(…)
28.	richtpunt dier		……
29.	raakpunt dier		……
30.	schiethouding:
	a.	staand	(…)
	b.	zittend	(…)
	c.	liggend	(…)
	d.	lopend	(…)
	e.	hollend	(…)
	f.	rijdend	(…)
31.	beschermende uitrusting:
	a.	kogelwerende helm	(…)
	b.	kogelwerend vest	(…)
	c.	A.T.- bescherming	(…)
	d.	gepantserd voertuig	(…)
	e.	anders, namelijk

Onderdeel D. Afdoening en beoordeling

Soort onderzoek:
32.	a. geen onderzoek	(…)
	b. intern onderzoek	(…)
	c. rijksrechercheonderzoek	(…)
	d. disciplinair onderzoek	(…)
	e. strafrechtelijk onderzoek	(…)
	f. nationale ombudsmand	(…)
	(n.b. meerdere keuzes zijn mogelijk)
Beoordeling:
33.	a. geweldaanwending conform ambtsinstructie	ja/nee
	b. geweldaanwending rechtmatig	ja/nee
	c. eventuele beslissing ten aanzien van betrokken ambtenaar:
Opgemaakt te (plaats)		op (datum)
Handtekening rapporteur: