HvJ EU, 23-09-2020, nr. C-777/18

Artikel 1 van verordening nr. 883/2004 bepaalt:

Artikel 3, lid 1, van die verordening luidt:

Artikel 19 van deze verordening, met als opschrift ‘Verblijf buiten de bevoegde staat’, luidt als volgt:

Artikel 20 van voornoemde verordening, ‘Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)’, bepaalt:

In de overwegingen 16 en 17 van verordening nr. 987/2009 staat te lezen:

Artikel 25 van die verordening, ‘Verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat’, bepaalt in de leden 4 en 5:

Artikel 26 van die verordening, ‘Geplande geneeskundige verzorging’, luidt:

De overwegingen 8 en 46 van richtlijn 2011/24 luiden als volgt:

Deze richtlijn is overeenkomstig artikel 2, onder m), van toepassing onverminderd de bepalingen van verordeningen nrs. 883/2004 en 987/2009.

Artikel 7 van voornoemde richtlijn, ‘Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten [van grensoverschrijdende gezondheidszorg]’, luidt:

Artikel 8 van deze richtlijn, ‘Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen’, bepaalt in de leden 1 tot en met 3:

Artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 luidt als volgt:

Met betrekking tot de vraag of grensoverschrijdende gezondheidszorg zoals die in het hoofdgeding valt onder het begrip ‘geplande geneeskundige verzorging’ in de zin van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009, dient te worden opgemerkt dat dit begrip weliswaar niet letterlijk voorkomt in eerstgenoemde bepaling, maar uit de tweede bepaling, met het uitdrukkelijke opschrift ‘Geplande geneeskundige verzorging’, gelezen in het licht van overweging 16 van verordening nr. 987/2009, volgt dat dit begrip gezondheidszorg omvat die een verzekerde zich laat verstrekken in een andere lidstaat dan die waar hij verzekerd of woonachtig is, en die bestaat uit verstrekkingen als bedoeld in artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004, waarnaar artikel 26 van verordening nr. 987/2009 overigens uitdrukkelijk verwijst.

Gepreciseerd moet worden dat ‘geplande geneeskundige verzorging’ in de zin van deze bepalingen verschilt van de in artikel 19 van verordening nr. 883/2004 en artikel 25 van verordening nr. 987/2009 bedoelde zorg, waarbij het gaat om onvoorziene behandelingen die aan de verzekerde zijn verstrekt in een lidstaat waar hij zich om bijvoorbeeld toeristische of educatieve redenen bevindt en die medisch noodzakelijk worden om te voorkomen dat de verzekerde vóór het einde van zijn geplande verblijf naar de bevoegde lidstaat moet terugkeren om er de behandeling te ontvangen die hij nodig heeft (zie naar analogie arrest van 15 juni 2010, Commissie/Spanje, C-211/08, EU:C:2010:340, punten 59–61).

Volgens artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk aldaar een geplande behandeling te ondergaan overeenkomstig de voorwaarden van die verordening, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.

Artikel 20, lid 2, eerste volzin, van deze verordening verleent de verzekerde die onder de wetgeving van een lidstaat valt en beschikt over een overeenkomstig artikel 20, lid 1, gevraagde toestemming, recht op de geplande behandeling die voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats wordt verleend volgens de wetgeving van de lidstaat waar die zorg wordt verstrekt, alsof de betrokkene onder laatstgenoemd orgaan valt [zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 1, onder c), i), van verordening nr. 1408/71, dat is vervangen door artikel 20 van verordening nr. 883/2004, arrest Elchinov, punt 53 en aldaar aangehaalde rechtspraak].

Volgens artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 is, wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht de op grond van artikel 20, lid 1, van die verordening gevraagde toestemming te verlenen (zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, arrest Elchinov, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Aan de eerste voorwaarde is voldaan wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de verzekerde woont, voorziet. Aan de tweede voorwaarde is slechts voldaan als de geplande behandeling die de verzekerde beoogt te ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in de lidstaat van de woonplaats niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.

Uit het voorgaande volgt dat medische zorg die de verzekerde louter uit eigen wil heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, op grond dat deze zorg — of even effectieve zorg — volgens hem niet binnen een medisch verantwoorde termijn beschikbaar was in de lidstaat waar hij woont, valt onder het begrip ‘geplande geneeskundige verzorging’ in de zin van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009. In deze omstandigheden is voor dergelijke zorg overeenkomstig artikel 20, lid 1, van eerstgenoemde verordening vereist dat toestemming is verleend door de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde.

Met betrekking tot de vraag of artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en/of artikel 26 van verordening nr. 987/2009 aldus moeten worden uitgelegd dat bij ontbreken van voorafgaande toestemming uit hoofde van deze bepalingen, de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor de geplande geneeskundige verzorging die hij heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont hem door het bevoegde orgaan kunnen worden terugbetaald, in ieder geval wanneer bijzondere omstandigheden, die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, het ontbreken van die toestemming kunnen rechtvaardigen, dient allereerst te worden opgemerkt dat artikel 26 van verordening nr. 987/2009 enkel regels vaststelt voor de toestemmingsprocedure en de rechtstreekse betaling van de aan de verzekerde verstrekte geplande behandeling, en niet de voorwaarden voor de verlening van die toestemming regelt. Deze vraag moet dus worden beantwoord aan de hand van artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van de in artikel 56 VWEU neergelegde vrijheid van dienstverrichting.

In herinnering moet worden gebracht dat het Hof reeds twee gevallen heeft aangeduid waarin de verzekerde, ondanks het ontbreken van een toestemming die naar behoren is verleend voorafgaand aan de geplande behandeling in de lidstaat van verblijf, rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding kan ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt.

In het eerste geval heeft de verzekerde recht op een dergelijke vergoeding wanneer hij van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing op een verzoek om toestemming heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid is vastgesteld [zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 1, onder c), van verordening nr. 1408/71, arrest van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C-368/98, EU:C:2001:400, punt 34].

In het tweede geval heeft de verzekerde het recht om rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding te ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten. Het Hof heeft in dit verband geoordeeld dat een regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de verzekerde berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld. Een dergelijke regeling, die niet kan worden gerechtvaardigd door dwingende redenen van algemeen belang en in ieder geval niet voldoet aan het vereiste van evenredigheid, vormt bijgevolg een ongerechtvaardigde beperking van de vrijheid van dienstverrichting (zie naar analogie, met betrekking tot artikel 49 EG en verordening nr. 1408/71, arrest Elchinov, punten 45–47, 51 en 75).

Aangezien in casu vaststaat dat WO niet uit hoofde van artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 om voorafgaande toestemming heeft verzocht voor de geplande behandeling die hem in Duitsland is verstrekt, en dat de weigering door het bevoegde orgaan om de daarmee verband houdende kosten te vergoeden, is gebaseerd op het enkele feit dat hij niet voorafgaand aan die behandeling om toestemming heeft gevraagd, dient te worden vastgesteld of hij niettemin overeenkomstig de uit het arrest Elchinov voortvloeiende rechtspraak recht heeft op vergoeding, door het bevoegde orgaan, van de kosten van die behandeling. Daartoe staat het aan het bevoegde orgaan om onder toezicht van de nationale rechter te onderzoeken of is voldaan aan de twee in dat arrest gestelde voorwaarden.

Ten eerste moet worden beoordeeld of, gelet op de bijzondere omstandigheden die verband houden met de gezondheidstoestand of de dringende noodzaak van een ziekenhuisopname, de verzekerde geen toestemming heeft kunnen vragen voor de tenlasteneming van een dergelijke behandeling in een andere lidstaat of, indien hij vóór de behandeling een dergelijk verzoek om toestemming heeft ingediend, het besluit van het bevoegde orgaan op dat verzoek niet heeft kunnen afwachten (zie naar analogie arrest Elchinov, punten 45–47 en 75–77, en beschikking van 11 juli 2013, Luca, C-430/12, niet gepubliceerd, EU:C:2013:467, punten 28 en 33).

Ten tweede moet worden nagegaan of voor het overige is voldaan aan de in punt 43 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte voorwaarden voor vergoeding, door het bevoegde orgaan, van de betrokken geplande behandeling uit hoofde van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 (zie naar analogie arrest Elchinov, punt 45, en beschikking van 11 juli 2013, Luca, C-430/12, niet gepubliceerd, EU:C:2013:467, punt 23).

Indien de verwijzende rechter in casu vaststelt dat aan deze twee voorwaarden is voldaan, heeft verzoeker in het hoofdgeding recht op rechtstreekse vergoeding, door het bevoegde orgaan, van het in punt 46 van het onderhavige arrest genoemde bedrag.

Onverminderd de beoordeling die de verwijzende rechter in dit verband, gelet alle op alle omstandigheden van het hoofdgeding, zal moeten verrichten, moet met betrekking tot de eerste voorwaarde worden opgemerkt dat er twintig dagen zijn verstreken tussen 29 september 2016, de datum waarop WO contact heeft opgenomen met de in Duitsland werkzame arts met het oog op een onderzoek en een eventuele behandeling, en 18 oktober 2016, de datum waarop hij vanwege zijn gezondheidstoestand, een dag na de afspraak die hij voor een medisch onderzoek had gemaakt, in die lidstaat met succes de oogheelkundige ingreep heeft ondergaan.

Uit de verwijzingsbeslissing blijkt zeker niet dat WO zich gedurende die periode in een situatie bevond die hem belette om bij het bevoegde orgaan een verzoek om toestemming overeenkomstig artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 in te dienen voor de geplande behandeling die hij in Duitsland zou ondergaan. Het op 15 oktober 2016 in Hongarije uitgevoerde onderzoek, waarbij de urgentie werd bevestigd van de oogheelkundige ingreep die WO op 18 oktober 2016 in Duitsland daadwerkelijk heeft ondergaan, kan echter een indicatie vormen dat zelfs als WO niet werd belet om een verzoek om voorafgaande toestemming in te dienen, hij het besluit van het bevoegde orgaan op dat verzoek niet had kunnen afwachten.

Gelet op het voorgaande moet op de vierde, vijfde en zesde vraag worden geantwoord dat artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moeten worden uitgelegd dat:

Het staat aan de verwijzende rechter om de daartoe vereiste verificaties te verrichten.

In herinnering moet worden gebracht dat, volgens de rechtspraak van het Hof, een nationale regeling waarbij de rechtstreekse betaling of terugbetaling van kosten die de verzekerde heeft gemaakt in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting afhankelijk wordt gesteld van voorafgaande toestemming, terwijl die toestemming niet is vereist voor de rechtstreekse betaling of terugbetaling van kosten die de verzekerde maakt in laatstgenoemde lidstaat, een beperking vormt van de in artikel 56 VWEU verankerde vrijheid van dienstverrichting (zie in die zin arresten van 28 april 1998, Kohll, C-158/96, EU:C:1998:171, punt 35, en 27 oktober 2011, Commissie/Portugal, C-255/09, EU:C:2011:695, punt 60).

Het Hof heeft erkend dat een dergelijke beperking van de vrijheid van dienstverrichting kan worden gerechtvaardigd door doelstellingen in verband met — onder meer — het voorkomen van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, het in stand houden van een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen, de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op het nationale grondgebied, en het mogelijk maken van een planning die, in de eerste plaats, beoogt dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden en, in de tweede plaats, ernaar streeft de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden (zie naar analogie arrest Elchinov, punten 42 en 43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Het Hof heeft in deze context evenwel een onderscheid gemaakt tussen, enerzijds, medische verzorging die beroepsbeoefenaren in hun praktijk of bij de patiënt thuis bieden, en, anderzijds, ziekenhuiszorg of medische zorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische apparatuur vereist is (hierna: ‘zware extramurale zorg’) (zie in die zin arresten van 28 april 1998, Decker, C-120/95, EU:C:1998:167, punten 39–45; 28 april 1998, Kohll, C-158/96, EU:C:1998:171, punten 41-52; 12 juli 2001, Smits en Peerbooms, C-157/99, EU:C:2001:404, punt 76, en 5 oktober 2010, Commissie/Frankrijk, C-512/08, EU:C:2010:579, punten 33–36).

Het Hof heeft ten aanzien van ziekenhuiszorg en zware extramurale zorg, die een context met onbetwistbare bijzonderheden uitmaken, in het bijzonder geoordeeld dat artikel 56 VWEU er in beginsel niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt om, op kosten van het stelsel waaronder hij valt, dergelijke behandelingen in een andere lidstaat te ondergaan, de voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld (zie in die zin arrest van 5 oktober 2010, Commissie/Frankijk, C-512/08, EU:C:2010:579, punten 33–36, en arrest Elchinov, punten 40–43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Desalniettemin heeft het Hof eraan herinnerd dat het van belang is dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend hun rechtvaardiging vinden in dwingende redenen zoals die welke in herinnering zijn gebracht in punt 59 van het onderhavige arrest, dat zij niet verder gaan dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is en dat hetzelfde resultaat niet kan worden bereikt door maatregelen die de betrokken vrijheden minder beperken. Een dergelijk systeem moet daarenboven zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (zie in die zin arrest Elchinov, punt 44 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Uit de rechtspraak van het Hof volgt ook dat verzekerden die zonder voorafgaande toestemming voor behandeling naar een andere lidstaat gaan dan de lidstaat van aansluiting, slechts aanspraak kunnen maken op vergoeding van die behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd (zie naar analogie arrest Elchinov, punt 80 en aldaar aangehaalde rechtspraak). Ook de voorwaarden voor verlening van zorg, mits zij niet discriminerend zijn en geen belemmering van het vrij verkeer van personen vormen, kunnen in geval van behandeling in een andere dan de lidstaat van aansluiting, aan vergoeding in de weg staan. Dit geldt met name voor het vereiste, eerst de huisarts te consulteren voordat men naar een specialist gaat (arrest van 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, C-385/99, EU:C:2003:270, punten 98 en 106).

Het Hof heeft tevens gepreciseerd dat niets eraan in de weg staat dat een lidstaat de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria (zie in die zin arrest van 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, C-385/99, EU:C:2003:270, punt 107).

Bij richtlijn 2011/24 is, zoals met name blijkt uit overweging 8 ervan, een codificatie verricht van de rechtspraak van het Hof met betrekking tot bepaalde aspecten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de ontvanger van de zorg woonachtig is, in het bijzonder de terugbetaling van de kosten van die zorg, teneinde een algemener en ook doeltreffender toepassing van de door het Hof per geval ontwikkelde beginselen te bereiken.

Richtlijn 2011/24 is krachtens artikel 2, onder m), van toepassing onverminderd de bepalingen van verordening nr. 883/2004 en verordening nr. 987/2009. Artikel 8, lid 3, van die richtlijn bepaalt dat ‘[b]ij verzoeken om voorafgaande toestemming van een verzekerde om grensoverschrijdende gezondheidszorg te verkrijgen, […] de lidstaat van aansluiting [nagaat] of is voldaan aan de voorwaarden van verordening [nr. 883/2004]’ en preciseert dat ‘[als] dit inderdaad het geval [is], […] de voorafgaande toestemming overeenkomstig die verordening [wordt] verleend, tenzij de patiënt anderszins verzoekt’. Overweging 46 van deze richtlijn preciseert dat wanneer is voldaan aan de in verordening nr. 883/2004 vastgestelde toestemmingsvoorwaarden voor vergoeding, deze toestemming moet worden verleend en de prestaties overeenkomstig die verordening moeten worden verstrekt, behoudens een andersluidend verzoek van de patiënt. Dit geldt ook wanneer de toestemming is verleend nadat het verzoek administratief of rechterlijk is getoetst en de betrokken persoon de behandeling in een andere lidstaat intussen heeft ontvangen.

Hoofdstuk III van richtlijn 2011/24, dat de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg regelt, bevat artikel 7 met het opschrift ‘Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten’. Dit artikel formuleert in lid 1 ervan het beginsel dat ‘[o]nverminderd verordening [nr. 883/2004] en behoudens de artikelen 8 en 9 […] de lidstaat van aansluiting [waarborgt] dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft’.

Vervolgens bepaalt artikel 7, lid 4, eerste alinea, van richtlijn 2011/24 dat de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend, waarbij het ten laste genomen bedrag niet hoger is dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.

Voorts blijkt uit artikel 7, lid 7, van die richtlijn dat de lidstaat van aansluiting ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten, ongeacht of die op lokaal, nationaal of regionaal niveau zijn vastgesteld, kan toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, daaronder begrepen de beoordeling door een gezondheidswerker, mits deze voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning.

Tot slot volgt uit artikel 7, lid 8, van richtlijn 2011/24 dat de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk stelt van voorafgaande toestemming, onverminderd de in artikel 8 van die richtlijn bedoelde gevallen.

Artikel 8 van richtlijn 2011/24, betreffende ‘[g]ezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen’, bepaalt in lid 1 weliswaar dat de lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9 van deze richtlijn, maar preciseert in datzelfde lid dat dit systeem, met inbegrip van de criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, moet worden beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het van patiënten mag vormen.

Artikel 8, lid 2, eerste alinea, van richtlijn 2011/24, dat een limitatieve lijst bevat van gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, vermeldt onder a) zorg die ‘is onderworpen aan eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen’ en waarvoor ‘de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven’ [onder i)] of ‘zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is’ [onder ii)].