HvJ EG, 12-04-2005, nr. C-145/03

INSALUD en de Spaanse regering stellen dat de door de Juzgado de lo Social vastgestelde feiten onjuist zijn. Met name zou Keller reeds van haar ziekte op de hoogte zijn geweest toen zij naar Duitsland vertrok en zou zij zelf vrijwillig, tegen het advies van de Duitse medisch specialisten in, de kliniek te Keulen hebben verlaten voor verdere behandeling in Zürich. Naar hun mening hebben de door de Juzgado de lo Social gestelde vragen dan ook betrekking op een hypothetische situatie en dienen zij dus door het Hof niet-ontvankelijk te worden verklaard.

Volgens vaste rechtspraak behoort in het kader van de procedure van artikel 234 EG de waardering van de feiten tot de bevoegdheid van de nationale rechter. Zoals het Hof heeft verklaard, is het aan de nationale rechter om de verantwoordelijkheid te nemen voor de te geven rechterlijke beslissing, en om, gelet op de bijzonderheden van het geval, zowel de noodzaak van een prejudiciële beslissing voor het wijzen van zijn vonnis te beoordelen als de relevantie van de vragen die hij aan het Hof voorlegt. Wanneer de vragen betrekking hebben op de uitlegging van gemeenschapsrecht is het Hof derhalve in beginsel verplicht daarop te antwoorden. (4)

In de onderhavige zaak is er evenmin als in de situatie in de zaak IKA, reden om eraan te twijfelen dat de Juzgado de lo Social de feiten die tot het geschil aanleiding hebben gegeven, naar behoren heeft beoordeeld. De vragen moeten dan ook ontvankelijk worden geacht.

Met zijn eerste vraag wil de verwijzende rechter vernemen of het bevoegd orgaan dat de formulieren E-111 en E-112 uitgeeft, en daarmee de verzekerde toestemming verleent om een medische behandeling te ondergaan in een andere lidstaat, gebonden is aan de beslissingen van de medische zorgverleners van die lidstaat inzake de diagnose van de klacht en de te nemen therapeutische maatregelen, wanneer deze maatregelen onder meer urgente, levensreddende chirurgische ingrepen inhouden die worden verricht in een land dat niet behoort tot de Europese Unie en zonder dat het bevoegd orgaan in de lidstaat van herkomst in de gelegenheid is gesteld om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert zodat het zijn eigen medisch onderzoek kan uitvoeren en andere passende behandelingsmethoden kan voorstellen.

Een punt dat in het bijzonder moet worden opgehelderd alvorens op de kern van de eerste vraag wordt ingegaan, is welke bepaling van verordening nr. 1408/71 op de omstandigheden van het geval van toepassing is. Aangezien Keller al in Duitsland was toen de diagnose werd gesteld en zij in bezit was van formulier E-111, dat een passende grondslag bood voor het ondergaan van een behandeling in die lidstaat, kan men zich afvragen waarom zij daarnaast een formulier E-112 nodig had, dat normaal gesproken wordt verstrekt nadat de diagnose is gesteld in de bevoegde lidstaat en de betrokkene vervolgens toestemming wordt verleend om voor medische zorg naar een andere lidstaat te vertrekken. Ofschoon beide formulieren recht geven op dezelfde verstrekkingen ingevolge artikel 22, lid 1, onder i, van verordening nr. 1408/71, heeft het Hof interveniënten gevraagd of, gezien het verschil tussen de situatie van artikel 22, lid 1, sub a, waarvoor formulier E-111, en die van artikel 22, lid 1, sub c, waarvoor formulier E-112 geldt, dit verschil het antwoord op deze prejudiciële vraag kan beïnvloeden. Alle betrokkenen zijn het er, mijns inziens terecht, over eens dat dit verschil voor het antwoord op deze vraag irrelevant is, aangezien deze formulieren een vergelijkbare functie hebben in uiteenlopende situaties en zij de aanspraak op precies dezelfde verstrekkingen vastleggen. Daar de verwijzende rechter het accent legt op formulier E-112 en de draagwijdte van de daarin vervatte toestemming, zal ik dit punt voornamelijk bespreken aan de hand van dit document en de situatie waarvoor het bedoeld was, namelijk de situatie dat de verzekerde voornemens is om voor medische behandeling naar een andere lidstaat te vertrekken. Mijn opmerkingen gelden mutatis mutandis ook voor formulier E‑111.

De vraag of formulier E-112 in de omstandigheden van het onderhavige geval een bindend karakter heeft, moet worden beantwoord aan de hand van de functie van dit formulier in het systeem en de doelstellingen van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71. Deze bepaling regelt dat werknemers en zelfstandigen van het bevoegd orgaan in een lidstaat toestemming kunnen krijgen om zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde daar een voor hun gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. In dat geval heeft de betrokkene ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, i, recht op verstrekkingen die voor rekening van het toestemmingverlenende bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de woon- of verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan is verzekerd. Het tijdvak gedurende welk de verstrekkingen worden verleend, wordt bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat.

Artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 is, zoals door de Nederlandse regering is opgemerkt, gebaseerd op een duidelijke verdeling van de taken tussen het orgaan van de bevoegde lidstaat en het orgaan van de lidstaat waar de medische behandeling aan de betrokkene wordt verleend. Doordat is bepaald dat de verstrekkingen, in casu de medische behandeling, moeten worden verleend volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste wettelijke regeling, en het bevoegd orgaan alleen de duur van de toegestane behandeling bepaalt, is het duidelijk dat beslissingen over die behandeling moeten worden genomen overeenkomstig de wettelijke regeling van de lidstaat waar de medische behandeling wordt gegeven, zonder dat de autoriteiten van de bevoegde lidstaat daarbij op enigerlei wijze betrokken zijn. Anderzijds aanvaardt het bevoegd orgaan, door iemand toestemming te geven om buiten zijn eigen stelsel een medische behandeling te ondergaan in een andere lidstaat, de verantwoordelijkheid om de kosten van die behandeling door de desbetreffende instellingen in de betrokken lidstaat te dragen. Deze taakverdeling is ook door het Hof benadrukt in het arrest Vanbraeckel. (5)

Het met artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 beoogde systeem is bedoeld om het vrije verkeer van werknemers te bevorderen door belemmeringen uit de weg te ruimen die het gevolg kunnen zijn van verschillen tussen nationale stelsels van publieke zorgverzekeringen. (6)Daarbij vervult formulier E-112 twee functies. In de eerste plaats fungeert het als medisch paspoort, doordat het de autoriteiten van de woon- of verblijfplaats verzekert dat de houder toestemming heeft om een medische behandeling in die lidstaat te ondergaan. In de tweede plaats garandeert het die autoriteiten dat de kosten van de behandeling door het bevoegd orgaan zullen worden terugbetaald. Door het verlenen van toestemming aanvaardt dit orgaan de verantwoordelijkheid voor de kosten van de in een andere lidstaat verleende zorg.

Dit systeem kan alleen functioneren op basis van loyale samenwerking en onderling vertrouwen tussen de betrokken nationale autoriteiten, zoals in artikel 10 EG wordt verlangd. (7) Het bevoegd orgaan moet daarom in beginsel de beslissingen van de zorgverleners in de woon- of verblijfplaats ten aanzien van de te geven behandeling erkennen en aanvaarden. Het geven van die behandeling kan niet afhankelijk worden gesteld van goedkeuring vooraf of achteraf door het bevoegd orgaan. Indien dit zou worden aanvaard, zou daarmee de belangrijkste functie van formulier E-112 wegvallen en zou de werking van het gehele systeem op de helling worden gezet. Zoals door de Nederlandse regering is opgemerkt, moeten verzekerden in het bezit van een formulier E-112 erop kunnen vertrouwen dat zij de voor hun toestand passende behandeling zullen krijgen, zoals door artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 wordt gegarandeerd.

Derhalve moet worden vastgesteld dat de beslissingen van het orgaan van de woon- of verblijfplaats met betrekking tot de houder van een formulier E-112 ten aanzien van de diagnose en de te nemen therapeutische maatregelen, in principe bindend zijn voor het bevoegd orgaan dat dit formulier heeft verstrekt. Aangezien het aan het bevoegd orgaan is om het tijdvak vast te stellen gedurende welk de behandeling in een andere lidstaat kan worden ondergaan, geldt dit zolang de toestemming niet door dit orgaan wordt ingetrokken. (8)

Het valt echter niet uit te sluiten dat ondanks dit principe verschil van mening kan ontstaan tussen de betrokken nationale organen, bijvoorbeeld over de vraag of de gegeven behandeling passend is en over de te vergoeden kosten. In dat geval moet het conflict worden opgelost tussen deze organen, zonder dat de verzekerde erin wordt betrokken. Op dit punt kan worden verwezen naar de rechtspraak van het Hof over andere formulieren die ingevolge verordening nr. 1408/71 worden verstrekt, in het bijzonder formulier E-101. Het uitgangspunt van het Hof daarbij is dat, gezien de doelstellingen van de relevante bepalingen van verordening nr. 1408/71, de organen in beginsel aan dergelijke verklaringen gebonden zijn, maar zo het orgaan in het gastland twijfelt of de aan de verklaring ten grondslag liggende feiten juist zijn, het orgaan dat de verklaring heeft afgegeven, deze gronden opnieuw moet onderzoeken. Uiteindelijk moeten beide organen ernaar streven tot overeenstemming te komen in een geest van loyale samenwerking. Bij het uitblijven van overeenstemming dient de kwestie aan de Administratieve Commissie te worden voorgelegd. (9) Het komt mij voor dat dezelfde benadering moet gelden voor in het kader van artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71 verstrekte formulieren.

Ervan uitgaande dat wanneer eenmaal een formulier E-112 is verstrekt, de beslissingen van medische aard door de zorginstellingen in de woon- of verblijfplaats bindend zijn voor het bevoegd orgaan, moet vervolgens worden bezien of dit eveneens geldt in de situatie dat de zorgverleners van de woon- of verblijfplaats beslissen dat de noodzakelijke behandeling alleen kan worden gegeven in een land dat geen lidstaat van de Europese Unie is. Met andere woorden, geldt de gegeven toestemming en de verplichting tot terugbetaling van de kosten ook voor een behandeling die de werknemer die toestemming heeft verkregen, buiten de Europese Unie wordt verleend op instigatie van de zorgverleners van de woon- of verblijfplaats?

Dienaangaande stellen INSALUD en de Spaanse regering dat, aangezien de toepasselijkheid van verordening nr. 1408/71 en het vrije verkeer van personen beperkt is tot het grondgebied van de lidstaten, in een derde land ondergane medische behandelingen niet binnen de werkingssfeer van deze verordening vallen en het recht hierop uitsluitend wordt geregeld door het nationale recht. Onder verwijzing naar de uitdrukkelijke bewoordingen van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, die volgens hen restrictief moeten worden opgevat, stellen zij dat de toestemming beperkt is tot behandeling in de lidstaat van de woon- of verblijfplaats. Ook de Belgische regering merkt op dat de te ondergane behandeling, behalve in gevallen van grote spoedeisendheid, binnen de uitdrukkelijke termen van de toestemming moet blijven.

Zoals ik in punt 16 heb uiteengezet, volgt uit de opbouw van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 dat beslissingen over de vraag welke behandeling passend kan worden geacht, moeten worden genomen door de zorgverleners in de lidstaat waar de houder van een formulier E-112 voor medische behandeling naar toe is gereisd. In de verdeling van verantwoordelijkheid tussen de betrokken organen moet het bevoegd orgaan deze beslissingen ten aanzien van de diagnose van de klacht en de noodzakelijk geachte therapeutische maatregelen in principe accepteren en de kosten daarvan vergoeden. Wanneer de betrokken zorgverleners overeenkomstig de voorwaarden en binnen de grenzen van hun nationale wettelijke regeling beslissen dat de behandeling geheel of gedeeltelijk moet worden gegeven in een medische instelling buiten het grondgebied van die lidstaat, met inbegrip van landen die geen lidstaat van de Europese Unie zijn, dan moet deze beslissing worden beschouwd als een integraal aspect van de beslissing waartoe deze zorgverleners ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 bevoegd zijn. Voorzover deze behandeling naar objectieve maatstaven voor de toestand van de betrokkene als passend kan worden gezien (10) , is zij te beschouwen als vallend onder de door het bevoegd orgaan gegeven toestemming.

Een argument tegen deze uitlegging is te vinden in de formulering van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, die luidt dat de betrokken werknemer toestemming heeft om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde ‘aldaar’ een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Restrictief gelezen lijkt het woord ‘aldaar’ aan te geven dat de behandeling daadwerkelijk moet worden ondergaan op het grondgebied van de betrokken lidstaat. Mijns inziens dient het woord ‘aldaar’ echter niet geïsoleerd van de rest van deze bepaling te worden gezien. Gelezen in hun onderlinge samenhang ligt in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 en sub i van deze bepaling de nadruk op het feit dat de te ondergane behandeling ‘passend’ is voor de toestand van de werknemer én dat zij moet worden gegeven in overeenstemming met de wettelijke regeling die door het bevoegd orgaan wordt toegepast. Uitgaande van deze meer inhoudelijke benadering van de bepaling, gaat het erom dat de medische beslissingen omtrent de werknemer worden genomen door de zorgverleners van de betrokken lidstaat, maar dat de te ondergane behandeling afhangt van de toepasselijke wettelijke regeling van die lidstaat. Zoals gezegd, indien die wettelijke regeling onder bepaalde voorwaarden voorziet in terugbetaling van behandeling die buiten het grondgebied van die lidstaat is ondergaan, moet dit eveneens gelden voor behandeling die is ondergaan door een werknemer die toestemming heeft gekregen van het bevoegd orgaan op grond van artikel 22, lid 1, sub c, van de verordening.

Mijns inziens is het zelfs zo dat, gezien de taakverdeling ingevolge artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, de vraag hoe en waar de passend geachte behandeling uiteindelijk door de werknemer die toestemming heeft gekregen, wordt ondergaan, voor het bevoegd orgaan slechts van ondergeschikt belang kan zijn. In het geval van Keller lijkt het voor INSALUD, als in Spanje bevoegd orgaan, niet relevant of die behandeling is gegeven in Duitsland, in een andere lidstaat of in een staat die geen lidstaat is, zoals Zwitserland. Uit het oogpunt van kostenbeheersing gaat het erom dat het bevoegd orgaan een aangeslotene toestemming heeft verleend om een behandeling te ondergaan buiten zijn eigen stelsel en dus buiten zijn budgettaire controle. Bovendien moet worden bedacht dat alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden, zoals die van Keller, voor een behandeling buiten de regelingen van de lidstaten om of in niet-lidstaten toestemming zal worden verleend. Normaal gesproken zal de behandeling worden gegeven binnen deze stelsels.

Verder is gesteld dat het ondergaan van een behandeling in een derde land op basis van een formulier E-112 niet mogelijk is, daar de werkingssfeer van verordening nr. 1408/71 en de daarmee beoogde vergemakkelijking van het vrij verkeer van personen beperkt zijn tot het grondgebied van de lidstaten. Bedacht moet worden dat de belangrijkste doelstelling van verordening nr. 1408/71 is, bij te dragen tot het vrije verkeer van werknemers binnen de Gemeenschap door belemmeringen te verwijderen die het gevolg kunnen zijn van verschillen tussen de nationale socialezekerheidsstelsels, door te zorgen voor de noodzakelijke coördinatie tussen deze stelsels. In een geval als het onderhavige, waarin de werknemer een behandeling heeft ondergaan in een derde land, is geen sprake van extraterritoriale toepassing van verordening nr. 1408/71, daar zowel de beslissing om de werknemer toestemming te verlenen tot het ondergaan van een behandeling buiten het stelsel van het bevoegd orgaan als de beslissing over de te verstrekken behandeling zijn genomen binnen het stelsel van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71. De plaats waar de behandeling is ondergaan, is voor de inhoud van deze beslissingen irrelevant.

Ten slotte is ten aanzien van dit punt opgemerkt dat, indien verzekerden die toestemming hebben gekregen voor het ondergaan van een medische behandeling in een andere lidstaat, voor die behandeling naar een niet-lidstaat zouden mogen gaan, dit zou neerkomen op het geven van een blanco cheque in dit opzicht. Hierop moet worden geantwoord dat in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een aantal beperkingen is ingebouwd. In de eerste plaats de beperking dat de te ondergane behandeling voor de toestand van de betrokken werknemer ‘passend’ moet zijn. In de tweede plaats het feit dat de werknemer alleen recht heeft op terugbetaling van de kosten van die behandeling, indien de behandeling buiten het betrokken nationale stelsel door de toepasselijke wettelijke regeling wordt toegestaan, en onder de daarin gestelde voorwaarden. In de derde plaats kan het bevoegd orgaan het tijdvak bepalen gedurende welk de behandeling mag worden ondergaan.

Het laatste onderdeel van de eerste prejudiciële vraag betreft de vraag of de zorgverstrekkers mogen beslissen om een werknemer in het bezit van een formulier E-112 naar een niet-lidstaat te sturen voor medische behandeling, zonder het bevoegd orgaan in de gelegenheid te stellen om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert zodat het zijn eigen medisch onderzoek kan uitvoeren om hem andere passende behandelingsmethoden te kunnen voorstellen. Nu ik reeds tot de conclusie ben gekomen dat beslissingen over de toe te passen medische behandeling volledig binnen de bevoegdheid vallen van de autoriteiten van de lidstaat waarheen de werknemer zich met toestemming voor het ondergaan van een behandeling heeft begeven, zou het tegen deze verdeling van verantwoordelijkheden ingaan om te accepteren dat het bevoegd orgaan de werknemer zou kunnen verplichten terug te keren voor een dergelijk onderzoek, als voorwaarde om voor terugbetaling in aanmerking te komen. Het zou ook de belangrijkste functie van artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71, vergemakkelijking van het vrij verkeer van werknemers, ondergraven. Dit verklaart wellicht waarom de verordening geen uitdrukkelijke bepaling dienaangaande bevat. Zoals door Keller en de Commissie is uiteengezet, voorziet artikel 87 van verordening nr. 1408/71 in een geschikte methode ter verzekering dat de belangen van het bevoegd orgaan worden beschermd. Van deze mogelijkheid moet gebruik worden gemaakt in het kader van de door artikel 10 EG verlangde samenwerking tussen de autoriteiten.

Het antwoord op de eerste prejudiciële vraag moet derhalve luiden dat formulier E-111 en formulier E-112, die worden afgegeven op grond van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 en artikel 22, leden 1 en 3, van verordening nr. 574/72, voor het bevoegde orgaan dat deze verklaringen heeft verstrekt bindend zijn met betrekking tot de door de instelling van de verblijfplaats gestelde diagnose. Dit omvat ook de beslissing om de betrokken werknemer voor behandeling naar een medische instelling in een niet-lidstaat te sturen, zonder dat het bevoegd orgaan in de gelegenheid is gesteld om van de werknemer te verlangen dat hij terugkeert voor medisch onderzoek.

Met zijn tweede prejudiciële vraag wenst de Juzgado de lo Social in wezen van het Hof te vernemen of het in artikel 3, lid 1, juncto artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 neergelegde beginsel van gelijke behandeling meebrengt dat het bevoegd orgaan de kosten moet dragen van medische zorg die is verleend door een niet-lidstaat aan een werknemer die toestemming had voor een behandeling in een andere lidstaat, wanneer vaststaat dat de werknemer, indien hij bij het orgaan van zijn woon- of verblijfplaats aangesloten was geweest, op die verstrekking recht had gehad, en deze behandeling bovendien tot de verstrekkingen behoort waarop de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat recht geeft.

Volgens artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 heeft de werknemer die toestemming heeft om in een andere lidstaat een medische behandeling te ondergaan, recht op deze behandeling overeenkomstig de toepasselijke nationale wettelijke regeling van die lidstaat ‘alsof hij daarbij was aangesloten’. Uit de duidelijke bewoordingen van deze bepaling volgt dat een werknemer aan wie toestemming is verleend en die in het bezit is van formulier E-111 of formulier E-112, recht heeft op dezelfde behandeling als degenen die zijn aangesloten bij het nationale verzekeringsstelsel van de woon- of verblijfplaats. Wanneer zoals in het Duitse socialezekerheidsstelsel het geval is, aangeslotenen onder bepaalde voorwaarden recht hebben op vergoeding van kosten voor behandeling in een niet-lidstaat, moet ditzelfde noodzakelijkerwijs gelden voor personen die van het bevoegd orgaan toestemming hebben gekregen om in die lidstaat een medische behandeling te ondergaan.

De tegenwerping van INSALUD en de Spaanse regering dat het beginsel van gelijke behandeling niet geldt buiten het grondgebied van de lidstaten van de Europese Unie is in dit verband niet ter zake, daar de beslissing over Kellers behandeling is genomen door de zorgverleners van de lidstaat waar zij met toestemming een medische behandeling onderging.

Derhalve moet het antwoord op de tweede prejudiciële vraag luiden dat het in artikel 3, lid 1, juncto artikel 22, lid 1, sub c, i, van verordening nr. 1408/71 neergelegde beginsel van gelijke behandeling meebrengt dat het bevoegd orgaan de kosten moet dragen van medische zorg die door een niet-lidstaat is verleend aan een werknemer die toestemming voor een behandeling in een andere lidstaat heeft gekregen, wanneer vaststaat dat de werknemer, indien hij aangesloten was geweest bij het orgaan van de woon- of verblijfplaats, op die verstrekking recht had gehad, en de zorg bovendien tot de verstrekkingen behoort waarop de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat recht geeft.