CRvB, 29-12-2004, nr. 02/6146ZFW

oktober 2002 ongegrond verklaard.

Appellante heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.

In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.

Appellante stelt zich op het standpunt dat het aanbrengen van een discusprothese als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. Daarbij heeft naar haar mening te gelden dat de gebruikelijkheid van die behandeling wordt bepaald aan de hand van de maatstaven die het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) in zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 heeft geformuleerd. Daarvan uitgaande heeft appellante er op gewezen dat deze behandeling door de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers van 1989 tot 1 augustus 2000 is uitgevoerd in het Maaslandziekenhuis te Sittard en aansluitend in de Alpha Klinik te München. In Nederland is de ingreep tot 1 augustus 2000 door ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen vergoed onder de CTG-code voor ventrale spondylodese. Sinds de tweede helft van 2002 wordt de behandeling vergoed en uitgevoerd in ziekenhuizen in Zwolle en Alkmaar. De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd in een aanzienlijk aantal landen, daaronder begrepen België, Frankrijk, Italië, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Gesteld wordt dat wereldwijd meer dan 7000 rugpatiënten op die manier zijn behandeld. Gewezen is op diverse publicaties waarin de klinische ervaringen met deze behandeling zijn beschreven. Voorts is aangevoerd dat de behandeling vergoed wordt door Krankenkassen en andere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, door mutualiteiten in België en door Franse ziektekostenverzekeraars. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) heeft voor de Charité, een bepaald type discusprothese, na onderzoeken in oktober 2004 een veiligverklaring afgegeven. Appellante heeft benadrukt dat zij in Nederland was uitbehandeld en dat de uitgevoerde operatie succesvol is geweest. Tenslotte heeft appellante een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel.

Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de discusprothese niet gebruikelijk kan worden gevonden aangezien deze door de internationale wetenschap onvoldoende is onderzocht. Met name ontbreken betrouwbare onderzoeken over de effecten op lange termijn. Tot augustus 2000 heeft vergoeding van de discusprothese plaats gevonden omdat indertijd niet duidelijk was dat het om een andere behandeling ging dan een ventrale spondylodese. Gedaagde baseert zijn standpunt onder meer op adviezen van zijn medisch adviseurs, het advies van de de Commissie verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen van 8 juni 2001, een brief d.d. 13 oktober 2000 van dr. C.M.T. Plasmans, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aan Zorgverzekeraars Nederland en een artikel van een aantal orthopedisch chirurgen uit academische ziekenhuizen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTG) van 31 augustus 2002 waarin de resultaten van studies uit verschillende landen zijn geëvalueerd en waarbij -onder meer in verband met de risico’s van prothese-gerelateerde complicaties op langere termijn en het ontbreken van voldoende betrouwbare lange termijnresultaten in de literatuur- het plaatsen van een discusprothese is aangemerkt als experimentele chirurgie.

De Raad, zich beperkende tot het punt van geschil, overweegt het volgende.

Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.

Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .

Uit eerdergenoemd arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.

De Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van 28 september 2000 tot 25 juni 2001, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.

De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat