Rb. Utrecht, 22-12-2010, nr. 284300 / HA ZA 10-733

[eiseres] neemt de volgende stellingen in, welke de rechtbank hierna afzonderlijk zal bespreken:

1) ASR heeft toegezegd de kosten voor de operatie in de Alpha Klinik te vergoeden;

2) Op grond van de polis heeft [eiseres] recht op vergoeding van de aan de operatie verbonden kosten;

3) De door ASR eenzijdig doorgevoerde wijziging van haar beleid ten aanzien van de verstreken vergoedingen voor hernia-operaties is niet zoals een goed verzekeraar betaamt en verdraagt zich niet met de rechtszekerheid.

4) Het is in strijd met de redelijkheid en billijkheid indien [eiseres] geen aanspraak kan maken op vergoeding van aan de operatie verbonden kosten.

toezegging vergoeding operatiekosten

[eiseres] betoogt dat een medewerker van de medische afdeling van ASR telefonisch tegen haar echtgenoot heeft gezegd dat ASR de operatie in Duitsland in het verleden had vergoed en dat zij niet zou weten waarom dat nu niet zou gebeuren. Volgens ASR is van een dergelijke toezegging geen sprake, nu dit niet blijkt uit de telefoonnotitie (zie 2.4).

De rechtbank overweegt als volgt. In de brief van de echtgenoot van [eiseres] aan ASR van 12 januari 2007 (zie 2.6) is verwezen naar een telefoongesprek op dezelfde datum. Gelet op het verzoek in die brief, om te laten weten of de kosten van de ingreep onder de dekking van de ziektekostenverzekering vallen, gaat de rechtbank ervan uit dat in dat telefoongesprek door ASR geen toezegging is gedaan over vergoeding van de kosten. Was dat wel het geval dan zou het immers voor de hand hebben gelegen dat die toezegging in de brief was bevestigd. Niet gesteld of gebleken is verder dat tussen 12 januari 2007 en 18 januari 2007 (de dag van de operatie) nog een telefoongesprek tussen (de echtgenoot van) de [eiseres] en ASR heeft plaatsgevonden. De rechtbank concludeert dan ook dat ASR niet heeft toegezegd de operatiekosten te zullen vergoeden.

recht op vergoeding van de operatiekosten op grond van de polis

Ter onderbouwing van haar standpunt dat zij op grond van de polis recht heeft op vergoeding van de operatiekosten betoogt [eiseres] dat de bij haar toegepaste operatie techniek (PTED) op 18 januari 2007 voldeed aan de in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering (hierna: het Besluit) opgenomen maatstaf van de stand van wetenschap en praktijk. In verband hiermee voert zij aan dat de Centrale Raad van Beroep in een uitspraak van 9 december 2008 (zie 2.12) heeft geoordeeld dat een endoscopische behandeling van een hernia in de Alpha Klinik moet worden aangemerkt als een in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling omdat het CVZ in 2002 een advies van die strekking heeft gegeven en het advies van het CVZ van 10 oktober 2006 (zie 2.11) niet gebaseerd was op de juiste beoordelingsmaatstaf. Verder voert [eiseres] aan dat het CVZ bij de toetsing van PTED aan de stand van de wetenschap en praktijk in 2008 ook niet de juiste beoordelingsmaatstaf heeft gehanteerd. Volgens haar heeft het CVZ alleen verwezen naar Nederlandse studies en beroepsgroepen, terwijl ook internationale wetenschappers en internationale beroepsgroepen hadden moeten worden benaderd.

De rechtbank overweegt het volgende. De wetgever heeft het CVZ een belangrijke rol toebedeeld bij de uitleg van de inhoud en omvang van zorg waarop een zorgverzekerde recht heeft. Dit volgt uit de artikelen 64 en 65 van de Zorgverzekeringswet. In de Nota van Toelichting bij het Besluit (zie hierna in 4.7) is het CVZ bestempeld als pakketbeheerder. In zijn advies van 10 oktober 2006 heeft het CVZ het standpunt ingenomen dat de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de (internationale) kring van de beroepsgenoten. Naar aanleiding van de kritiek op dit advies heeft het CVZ een nieuw onderzoek laten verrichten met betrekking tot de vraag of PTED conform de stand van de wetenschap en praktijk is. De conclusie van het CVZ in het rapport van 10 juli 2008 luidt, net als in 2006, dat dit niet het geval is (zie 2.13). Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CVZ daarbij de juiste beoordelingsmaatstaf toegepast. Uit bijlage 1 bij het rapport blijkt dat zes deskundigen, waaronder orthopedische chirurgen en neurochirurgen, in opdracht van het CVZ een grootschalig systematisch literatuuronderzoek hebben uitgevoerd, waarbij één “randomized controlled trial”, vijf “controlled trials” en 31 observationele studies zijn bestudeerd. Dit betreft onderzoeken waarover internationale publicaties zijn verschenen. Het betoog van [eiseres], dat in het CVZ-rapport alleen wordt verwezen naar Nederlandse studies, is dus onjuist. Het CVZ heeft de conclusies van deze deskundigen (zie 2.14) overgenomen. Daarnaast onderschrijven de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en de Dutch Spine Society (een samenwerkingsverband van werkgroepen van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirugie en van de NOV) het standpunt van het CVZ (zie 2.15 en 2.16). Dat het CVZ ook internationale beroepsgroepen en wetenschappers had moeten consulteren volgt niet uit de door de Centrale Raad van Beroep geformuleerde beoordelingsmaatstaf (zie 2.10). Op grond van het voorgaande concludeert de rechtbank dat de op 18 januari 2007 bij [eiseres] uitgevoerde hernia-operatie niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk in de zin van artikel 2.1 van het Besluit.

[eiseres] betoogt in het kader van haar stelling dat zij op grond van de polis recht heeft op een vergoeding voorts dat de inhoud en omvang van de zorg waarop zij recht heeft niet wordt bepaald/beperkt door de stand van wetenschap en praktijk maar dat deze maatstaf, gelet op het woord “mede” in artikel 2.1 lid 2 van het Besluit, slechts een aanvullende werking heeft bij de bepaling van de inhoud en omvang van zorg. Voorts betoogt zij dat artikel 18.2 van de polisvoorwaarden los moet worden gelezen van artikel 2 van de polisvoorwaarden (zie 2.9), dat de behandeling in de Alpha Klinik valt onder “zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden” en dat dus aan alle vereisten van artikel 18.2 van de polisvoorwaarden is voldaan.

ASR voert terecht aan de polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd met inachtneming van de bedoeling van de wetgever. In de Nota van Toelichting bij het Besluit is het volgende overwogen (Staatsblad 2005, nr. 389):

“[…] Het derde lid van artikel 11 van de Zvw draagt op de inhoud en de omvang van de prestaties (zorg in natura en restitutie) bij of krachtens AMvB nader te regelen. Met artikel 2.1 wordt voor de zorg in natura aan bedoelde opdracht voldaan. In het eerste lid is geregeld dat de zorg en overige diensten bestaan uit de zorgvormen die naar inhoud en omvang in de artikelen 2.4 tot en met 2.12 zijn omschreven. Zoals hiervoor is aangegeven, zijn alleen nog de aard, inhoud en omvang van de zorg bij wettelijk voorschrift geregeld. De aard is geregeld in de Zvw zelf (artikel 10). De inhoud en omvang zijn geregeld bij en krachtens dit hoofdstuk. De zorgverzekeraar en de verzekerden hebben geen bevoegdheid om andere of uitgebreidere zorgvormen in de zorgverzekering op te nemen (artikel 1, onderdeel d, van de Zvw). […] De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet alleen bepaald door de omschrijvingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tweede lid van artikel 2.1. Het tweede lid, samen met de woorden ‘die plegen te bieden’ in de artikelen 2.4 en verder, is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de medisch-specialistische zorg was geregeld. Het gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de eerste plaats grensde het huisartsenzorg van medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer relevant. In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven. […] Zorgverzekeraars kunnen bij twijfel ook het CVZ als pakketbeheerder raadplegen. Het CVZ zal hierin ook een actieve rol spelen. Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip ‘stand der wetenschap’ wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip ‘stand der wetenschap’ kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd ‘en praktijk’. Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan. Verder is er aan toegevoegd ‘door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten’. Deze toevoeging is noodzakelijk omdat deze bepaling thans betrekking heeft op alle zorgvormen en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven (bijvoorbeeld het zittend vervoer). […]”

Uit de zin ‘De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet alleen bepaald door de omschrijvingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tweede lid van artikel 2.1.’ volgt dat het woord “mede” in artikel 2.1 van het Besluit, welk woord overigens ontbreekt in artikel 2 lid 4 van de polisvoorwaarden, verwijst naar de omschrijvingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. Tevens volgt uit deze toelichting dat wanneer bij een bepaalde vorm van zorg de maatstaf van de stand van wetenschap en praktijk kan worden toegepast, die maatstaf als grens van de aanspraak moét worden toegepast. Dit is niet het geval bij de in artikel 10 onder h Zorgverzekeringswet omschreven zorgvorm “vervoer”, maar wel bij de zorgvorm “geneeskundige zorg”, opgenomen onder a van voornoemde bepaling. Dit brengt mee dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden moet voldoen aan de maatstaf van de wetenschap en praktijk om voor vergoeding op basis van de ziektekostenverzekering in aanmerking te komen. Daarvan is volgens het CVZ in het geval van een hernia-operatie waarbij PTED is toegepast, geen sprake. Aangezien het CVZ bij de beoordeling daarvan de juiste beoordelingsmaatstaf heeft toegepast valt de behandeling van [eiseres] in de Alpha Klinik niet onder “zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden”.

[eiseres] neemt ook het standpunt in dat zij op grond van de polis recht heeft op vergoeding van de behandeling in de Alpha Klinik, omdat haar recht op de operatie volgens de PTED-methode is ontstaan op 14 maart 2005, op welke datum de hernia door middel van een MRI is aangetoond. Ten aanzien van de rechten die voor 1 januari 2006 zijn ontstaan (op welke datum de ziekenfondswet is ingetrokken) is het recht van toepassing zoals dat voor die datum gold. En aangezien het CVZ toen nog het standpunt innam dat de endoscopische benadering van een hernia gebruikelijk was, dient ASR de behandeling te vergoeden, aldus [eiseres]. De rechtbank kan [eiseres] in dit standpunt niet volgen aangezien een aanspraak op vergoeding van geneeskundige zorg pas ontstaat nadat die zorg ook daadwerkelijk is verleend. Op de in 2007 uitgevoerde operatie en onderzoeken is dan ook het in 2007 geldende recht van toepassing.

Op grond van bovenstaande concludeert de rechtbank dat [eiseres] aan de polis geen recht op vergoeding van de kosten van de operatie en daarmee samenhangende kosten kan ontlenen.

rechtszekerheid

[eiseres] betoogt dat de door ASR eenzijdig doorgevoerde wijziging van haar beleid ten aanzien van te verstrekken vergoedingen voor hernia-operaties niet is zoals een goed verzekeraar betaamt en zich niet verdraagt met de rechtszekerheid. In verband daarmee voert zij aan dat ASR noch in de polisvoorwaarden noch in enige publicatie van deze beleidsverandering kennis heeft gegeven. De rechtbank volgt dit standpunt niet. Indien, zoals in dit geval, de tekst van de polisvoorwaarden geen uitsluitsel biedt over de vraag of een bepaalde geneeskundige behandeling onder de ziektekostenverzekering is gedekt, rust op de ziektekostenverzekeraar geen verplichting om haar verzekerden op de hoogte te stellen van wijzigingen in de dekking. Wel mag in een dergelijk geval van een verzekerde worden verlangd dat hij bij zijn ziektekostenverzekeraar informeert of die behandeling zal worden vergoed. [eiseres] heeft dit gedaan door middel van de brief van haar echtgenoot (zie 2.6), maar heeft de behandeling in de Alpha Klinik ondergaan zonder het antwoord van ASR af te wachten. Dit stond [eiseres] uiteraard vrij, maar van strijd met de rechtszekerheid of onbetamelijk gedrag van ASR is onder deze omstandigheden geen sprake.

redelijkheid en billijkheid

[eiseres] betoogt dat het in strijd is met de redelijkheid en billijkheid indien zij geen aanspraak kan maken op vergoeding van de aan de operatie verbonden kosten. De hernia werd geconstateerd in 2005, toen PTED nog wel werd vergoed. Op advies van haar neuroloog heeft zij het verloop van de hernia afgewacht. Omdat in de loop van 2006 de pijnklachten echter zodanig waren toegenomen dat een onhoudbare situatie is ontstaan, is zij door haar huisarts naar de Alpha Klinik verwezen om daar te worden geopereerd volgens de PTED-methode, kort nadat het CVZ zijn standpunt had gewijzigd en verzekeraars adviseerde om dergelijke behandelingen niet meer te vergoeden. Als gevolg van de operatie heeft zij geen rugpijn meer en zijn de overige pijnklachten aanzienlijk afgenomen. Verder voert [eiseres] aan dat verzekeraars in de VS en Duitsland PTED vergoeden en dat het niet consistent is dat ASR kosten voor alternatieve geneeswijzen wel vergoedt, aangezien ook die niet voldoen aan de maatstaf van wetenschap en praktijk.

De rechtbank overweegt het volgende. Uit de Nota van Toelichting bij het Besluit (welk deel van die toelichting niet in dit vonnis is weergegeven) blijkt dat de strekking van de Zorgverzekeringswet is het waarborgen van betaalbare, toegankelijke gezondheidszorg van voldoende kwaliteit. In verband daarmee is een vereveningssysteem ingevoerd waarmee ziektekostenverzekeraars deels worden gecompenseerd, welke compensatie voor de helft door werkgevers en voor de helft door het rijk wordt gefinancierd. Voornoemde strekking komt tot uiting in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet, waarin is bepaald dat een zorgverzekering een schadeverzekering is die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens die wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens die wet geregelde niet te boven gaan. Ziektekostenverzekeraars hebben dus van de wetgever de opdracht gekregen om geen ruimere dekking te verlenen dan op grond van de Zorgverzekeringswet is toegestaan en zijn verplicht om ten aanzien van hun vergoedingen voor geneeskundige zorg de maatstaf van wetenschap en praktijk in acht te nemen. Het CVZ, dat de wettelijke taak heeft gekregen om uit te leggen welke geneeskundige zorg aan die maatstaf voldoet, neemt sinds 10 oktober 2006 het standpunt in dat PTED niet conform wetenschap en praktijk is. Dit standpunt is in 2008 bevestigd, na een grondige beoordeling die volgens de juiste maatstaf is uitgevoerd. Onder deze omstandigheden is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar dat ASR zich beroept op dit standpunt van het CVZ. De omstandigheid dat verzekeraars in de VS en Duitsland PTED wel vergoeden maakt dit niet anders, aangezien voor [eiseres] een beroep doet op het Nederlandse zorgstelsel en gesteld noch gebleken is dat de VS en Duitsland identieke stelsels hebben. Ook het argument van [eiseres] ten aanzien van alternatieve geneeswijzen gaat niet op, aangezien deze geen onderdeel zijn van de basisverzekering maar van de aanvullende verzekering van ASR, waarop de maatstaf van wetenschap en praktijk niet van toepassing is.

conclusie

Gezien het bovenstaande zullen de vorderingen van [eiseres] tot vergoeding van de in de Alpha Klinik uitgevoerde operatie en de daaruit voortvloeiende kosten worden afgewezen.

met betrekking tot ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen:

[eiseres] betoogt dat ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen heeft toegezegd de kosten voor de second opinion te vergoeden. Naar aanleiding van de telefoonnotitie (zie 2.4) is namens ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen ter zitting erkend dat zij heeft toegezegd de kosten voor de second opinion naar Nederlands tarief te vergoeden. Vervolgens is namens ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen meegedeeld dat zij de volledige kosten voor de second opinion zal vergoeden. Hieronder verstaat de rechtbank ook de gevorderde wettelijke rente en de buitengerechtelijke incassokosten, zodat alle vorderingen ter zake van de second opinion zullen worden toegewezen.

met betrekking tot ASR en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen / proceskosten:

Aangezien ASR en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen in deze zaak door dezelfde advocaat zijn bijgestaan en alleen ASR vast recht heeft voldaan, beschouwt de rechtbank hen met betrekking tot de proceskosten als één partij. [eiseres] zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van ASR van ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen worden begroot op: