10.2.1 Inleiding

Geldend

Documentgegevens:

Geldend vanaf 04-08-2015. Let op: treedt met terugwerkende kracht in werking vanaf 01-01-2015

Bronpublicatie:: 21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
Inwerkingtreding: 04-08-2015, terugwerkend tot: 01-01-2015
Bronpublicatie inwerkingtreding:: 21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
Vakgebied(en): Sociale zekerheid ziektekosten / Marktordening gezondheidszorg
Gezondheidsrecht / Ordeningsrecht

Zorgverzekeraars moeten formele controles uitvoeren. In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub t als definitie voor formele controle opgenomen:

‘Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door

een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

1.: een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
2.: een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,
3.: een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en
4.: het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.’

Daarnaast zijn in de Wmg, Regeling zorgverzekering en de Nadere regel van de NZa bepalingen over formele controles opgenomen:

—

Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:

a.: dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
b.: dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
c.: voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
d.: voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
e.: anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.

—

Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.

—

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.

Nadere regel NZa