CBb, 19-04-2016, nr. 15/103

Met de tariefbeschikking van 27 november 2013 TB/CU-2012-02 (de tariefbeschikking) heeft verweerster voor medisch specialistische zorg prestatiebeschrijvingen en bijbehorende maximumtarieven vastgesteld zoals die met ingang van 1 januari 2014 zullen gelden.

Hiertegen heeft appellante bezwaar gemaakt.

Bij besluit van 19 december 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.

Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Appellante heeft een conclusie van repliek ingediend en verweerster een conclusie van dupliek.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 december 2015.

Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Namens appellante zijn voorts [naam 1] en [naam 2] verschenen. Namens verweerster zijn voorts verschenen [naam 3] en [naam 4] .

1. Het beroep is gericht tegen de vaststelling van het kostendeel van de tarieven voor de prestaties 234041 (“Operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meerdere radices of een corpus aliënum per kaakhelft – met splijten van het mucoperiost.”) en 234050 (“Apexresectie per kaak, inclusief één behandelde wortel (inclusief eventueel noodzakelijke wortelkanaalbehandeling, kanaalvulling en/of apicale afsluiting).” Deze prestaties betreffen de chirurgische verwijdering van een verstandskies (234041) en de chirurgische behandeling van een wortelpuntontsteking (234050).

Bij deze tariefvaststelling zijn de tarieven voor kaakchirurgische verrichtingen met gemiddeld 37% verlaagd.

2. Appellante is een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat zich heeft toegelegd op kaakchirurgie. Appellante werkt samen met vrijgevestigde kaakchirurgen, die voor hun werkzaamheden het honorariumdeel van de gedeclareerde tarieven ontvangen. Appellante zelf behoudt de vergoeding voor het kostendeel.

Appellante maakt slechts gebruik van een beperkt aantal declaratiecodes. De twee verrichtingen die appellante het meest frequent uitvoert zijn de verwijdering van een verstandskies en de behandeling van een wortelpuntontsteking. Het kostendeel van deze tarieven is per 1 januari 2014 met 50,7% (van € 181,83 naar € 89,67) respectievelijk 63,0% (van € 181,83 naar € 67,31) verlaagd.

3. Appellante heeft zich in bezwaar en in beroep op het standpunt gesteld dat de door verweerster berekende kostprijs voor de twee genoemde kaakchirurgische behandelingen nimmer kostendekkend kan zijn. Appellante heeft in dit verband aangevoerd dat een redelijk bekwaam kaakchirurg in staat is om elk van deze behandelingen in ongeveer 30 minuten uit te voeren. Appellante acht aan de hand van een door haar in bezwaar gemaakte grove berekening een bedrag van € 185,-- realistisch voor het kostendeel van deze behandelingen. Dat bedrag is opgebouwd uit gebruik van praktijkruimte (€ 150,-- per uur), kosten van 2 assistentes en een manager (samen € 140,-- per uur) en materiaalkosten (€ 35,--). Bij de conclusie van repliek heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat kostprijzen van € 60,-- of minder niet reëel kunnen zijn. Volgens appellante heeft ieder ziekenhuis – nog afgezien van apparatuur en huisvesting – minimaal een bedrag van € 60,-- nodig om deze behandelingen te kunnen verrichten, namelijk een bedrag van € 25,-- voor verbruiksmaterialen en € 35,-- voor de kosten van 2 assistentes. Dit betekent, aldus appellante, dat kostprijzen onder de € 61,-- niet reëel kunnen zijn.

4. Verweerster heeft aangevoerd dat het kostendeel van de tarieven 2014 is vastgesteld aan de hand van de daadwerkelijke kostprijs voor de betreffende zorgproducten. De algemene ziekenhuizen en universitaire centra waren verplicht om hun kostprijzen aan te leveren. Enkele ziekenhuizen hebben een ontheffing verkregen en een aantal ziekenhuizen heeft de gegevens te laat aangeleverd waardoor deze niet meer in het onderzoek konden worden meegenomen. Vervolgens heeft verweerster aan de hand van accountantsrapporten beoordeeld of voldoende is gewaarborgd dat de kostprijsgegevens goed tot stand zijn gekomen. Een en ander heeft ertoe geleid dat uiteindelijk de gegevens van 70 van de 82 ziekenhuizen in de productprijsberekeningen zijn meegenomen. Hiervan hebben 57 instellingen gegevens aangeleverd over de verwijdering van een gebitselement en 54 instellingen hebben gegevens aangeleverd over de wortelpuntoperatie. De ZBC’s zijn niet bij de gegevensuitvraag betrokken omdat ervan werd uitgegaan dat zij niet of nauwelijks in het gereguleerde segment opereerden.

Als maatstaf voor de vaststelling van het kostendeel is vervolgens de mediaan gebruikt van de aangeleverde kostprijzen. Verweerster heeft als bijlage b bij het verweerschrift een overzicht gevoegd, in geanonimiseerde vorm, van de door de instellingen aangeleverde kostprijzen voor de beide in geding zijnde verrichtingen, die als maatstaf zijn gebruikt.

5. Appellante heeft aangevoerd dat veel van de in bijlage b bij het verweerschrift vermelde bedragen lager zijn dan € 61,-- en heeft zich, met verwijzing naar hetgeen hiervoor over de minimale kostprijs van deze behandelingen is aangevoerd, op het standpunt gesteld dat die bedragen niet op de werkelijke kosten van de betreffende verrichting betrekking kunnen hebben. Volgens appellante zijn de gegevens die verweerster heeft gebruikt voor de berekening van de tarieven onvoldoende betrouwbaar, is de gebruikte methode voor de vaststelling van het tarief niet passend, is het besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid en onvoldoende gemotiveerd en heeft de bekendmaking daarvan dusdanig laat plaatsgevonden dat appellante haar bedrijfsvoering niet meer heeft kunnen aanpassen aan de gewijzigde omstandigheden. De belangen van appellante zijn onvoldoende meegewogen en zij is door de tariefwijziging onevenredig benadeeld. Appellant heeft voorts verzocht om verweerster te veroordelen tot vergoeding van de schade die zij door de onjuist vastgestelde tarieven voor de verwijdering van een verstandskies en de behandeling van een wortelpuntontsteking voor het jaar 2014 heeft geleden. Met ingang van 1 januari 2015 zijn de tarieven voor deze behandelingen verhoogd naar € 139.65 respectievelijk € 80,37. Appellante begroot haar schade, afgezet tegen het tarief van 2015, op € 193.153,60, te vermeerderen met € 40.000,-- voor juridische kosten. Wanneer de schade wordt afgezet tegen het tarief van 2013, wordt deze begroot op € 375.880,--, eveneens te vermeerderen met € 40.000,-- voor juridische kosten.

6. Het College stelt vast dat de op bijlage b vermelde, door instellingen als hun werkelijke kostprijs opgegeven bedragen voor het kostendeel erg uiteenlopen, van (afgerond) € 0,02 tot € 954,34 voor de verwijdering van een verstandskies en van € 0,11 tot € 361,92 voor een wortelpuntoperatie. Toch zijn deze bedragen blijkens de in het bestreden besluit en het verweerschrift beschreven methodiek allemaal als serieuze kostprijzen meegenomen. Verweerster heeft namelijk na de vaststelling dat de kostprijsaanleveringen “minder homogeen” waren (CV-waarde groter dan 0,5) een vergelijking gemaakt tussen de mediaan en het “getrimd gemiddelde” (dit is het gemiddelde, geschoond voor uitbijters op basis van 1 standaardafwijking). Omdat de mediaan en het getrimd gemiddelde niet meer dan 10% verschilden, is verweerster tot de conclusie gekomen dat de uitbijters in de afzonderlijke kostprijsaanleveringen zich (in nagenoeg gelijke mate) zowel links als rechts van de mediaan manifesteerden, zodat de mediaan voor deze prestaties een robuuste maat is.

Verweerster heeft in reactie op het betoog van appellante, dat de gegevens die gebruikt zijn voor de berekening van de tarieven onvoldoende betrouwbaar zijn en dat de vastgestelde tarieven niet kostendekkend kunnen zijn, onder meer betoogd dat de oorzaak van de lagere tarieven voor de genoemde prestaties is gelegen in het feit dat deze tarieven sedert 2003 niet waren herijkt en dat diverse oorzaken aanleiding kunnen zijn geweest tot een andere hoogte van de kostentarieven, zoals bijvoorbeeld technologische ontwikkelingen. Verweerster heeft in dit verband voorts opgemerkt dat de kostprijzen van appellante kennelijk afwijken van de kostprijzen van een groot aantal ziekenhuizen en dat de hogere kostprijzen van appellante geen rechtvaardiging vormen voor een hoger tarief.

Het College is van oordeel dat verweerster hiermee het gemotiveerde betoog van appellante dat de vastgestelde tarieven niet kostendekkend kunnen zijn, niet afdoende heeft weerlegd. Het College onderschrijft op zichzelf de opmerking van verweerster in het bestreden besluit dat de door appellante in bezwaar gemaakte eigen berekening geen betrekking heeft op de door appellante daadwerkelijk voor deze behandelingen gemaakte kosten, maar slechts een normatieve benadering bevat van wat volgens appellante een realistische kostprijs zou zijn. Het College acht echter de werkelijke kostprijs van de behandelingen zoals appellante die in 2013-2014 heeft uitgevoerd in dit stadium van de procedure minder relevant: het gaat immers om de vraag of de behandelingen kunnen worden uitgevoerd voor de door verweerster vastgestelde (maximum)tarieven. Appellante heeft die vraag vanaf het begin van de procedure ontkennend beantwoord. Bij repliek heeft appellante haar stellingen op dit punt nader onderbouwd en aangevoerd dat een aangeleverde kostprijs van minder dan € 61,-- niet een reële kostprijs kan zijn. Appellante heeft in dit verband tevens aangevoerd dat de door de ziekenhuizen aangeleverde kostprijzen betrekking hebben op verrichtingen die zijn uitgevoerd in het jaar 2012, het jaar waarin grote wijzigingen in de bekostigingssystematiek van de medisch specialistische zorg hebben plaatsgevonden, dat er onduidelijkheid heeft geheerst bij de inrichting van de onderliggende systemen, dat verschillende ziekenhuizen verschillende methoden hebben gebruikt voor de kostenberekening en dat de gegevens bovendien onder grote tijdsdruk aangeleverd moesten worden. In de combinatie van deze omstandigheden had verweerster, aldus appellante, aanleiding moeten vinden om de aangeleverde cijfers kritisch te bekijken, te meer nu de aangeleverde gegevens hebben geleid tot veel lagere tarieven. Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat verweerster de tarieven niet zonder meer op deze gegevens heeft mogen baseren.

Deze stelling van appellante acht het College juist. Het College kan – zonder nadere toelichting van verweerster, die achterwege is gebleven – niet vaststellen in hoeverre de door de diverse instellingen aangeleverde bedragen als vermeld in bijlage b bij het verweerschrift overeenkomen met de werkelijke kostprijzen. Op die bijlage komen namelijk bedragen voor van bijvoorbeeld € 0,02, € 15,18, € 32,31 en € 35,66 voor het kostendeel van het trekken van een verstandskies en € 0,11, € 14,94, € 18,78, € 24,73 en € 29,03 voor het kostendeel van een wortelpuntoperatie. Het College vermag niet in te zien dat met die bedragen de volledige kosten van voormelde behandelingen (met uitzondering van het honorarium van de kaakchirurg die deze behandelingen uitvoert) kúnnen zijn gedekt. Toch heeft verweerster deze gebruikt voor de vaststelling van de onderhavige tarieven. De omstandigheid dat deze onrealistisch lage bedragen door accountants zijn gecontroleerd en in orde bevonden doet hieraan niet af, omdat daarmee alleen is gewaarborgd dat de bedoelde bedragen daadwerkelijk uit de boekhoudingen van de betrokken ziekenhuizen zijn af te leiden, maar niet dat daarmee ook daadwerkelijk de kosten van de betrokken zorgprestatie worden gedekt. Dit betekent naar het oordeel van het College dat ernstig getwijfeld moet worden aan de juistheid van niet alleen de genoemde bedragen, maar ook van de overige in bijlage b voorkomende bedragen. Daarbij komt dat volgens appellante – onweersproken – bij de beide behandelingen geen sprake is geweest van technologische vooruitgang en dat verweerster geen andere verklaring heeft kunnen geven voor de sterke kostprijsdaling die voor het jaar 2014 uit de gebruikte gegevens is voortgevloeid. Ook kan er niet aan voorbij worden gegaan dat de tarieven voor het kostendeel van beide behandelingen in 2015 met € 49,58 respectievelijk € 11,84 zijn verhoogd, waarvan slechts een deel (€ 22,09 respectievelijk € 6,23) te maken heeft met correctiefactoren vanwege de invoering van de zogenoemde halveringsregel en de indexering.

7. Het voorgaande leidt het College tot de conclusie dat het beroep gegrond is. Het College zal het bestreden besluit vernietigen. Verweerster zal opnieuw op het bezwaar van appellante dienen te beslissen. Daartoe zal verweerster aan de hand van een nader onderzoek naar de werkelijke kosten van voormelde behandelingen in het jaar 2014, waarbij op alle kostenelementen wordt ingegaan, moeten motiveren – indien de voor het jaar 2014 vastgestelde vergoedingsbedragen worden gehandhaafd – in hoeverre deze redelijkerwijs kostendekkend zijn.

8. Gebleken is voorts dat verweerster bij tariefbeschikking van 1 mei 2014 (TB/CU-2012-03) de tarieven voor het kostendeel van de onderhavige prestaties met ingang van 1 juni 2014 enigszins heeft verhoogd: het tarief voor de verwijdering van een verstandskies is verhoogd naar € 90,67 en het tarief voor de wortelpuntoperatie naar € 68,53. Gelijktijdig met de inwerkingtreding van die tariefbeschikking is de tariefbeschikking van 27 november 2013 (TB/CU-2012-02) ingetrokken. Aangezien het bezwaar is gericht tegen de voor het jaar 2014 vastgestelde tarieven, heeft het bezwaar op grond van artikel 6:19 Awb van rechtswege mede betrekking op de tariefbeschikking van 1 mei 2014. In het bestreden besluit is hieraan ten onrechte geen aandacht besteed. Dit punt kan verweerster herstellen in de nieuwe op het bezwaar van appellante te nemen beslissing. Verweerster dient zowel de oorspronkelijke als de gewijzigde tariefbeschikking in de heroverweging te betrekken.

9. Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door derden beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.240,-- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 0,5 punt voor het indienen van repliek, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 496,-- en een wegingsfactor 1).

10. Gelet op het bepaalde in artikel 8:89, tweede lid, Awb is het College niet bevoegd om te beslissen op het verzoek tot schadevergoeding, nu het door appellante van verweerster gevraagde bedrag de drempel van € 25.000,-- te boven gaat. Appellante zal zich tezijnertijd met het verzoek tot schadevergoeding kunnen wenden tot de civiele rechter.

Het College:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- draagt verweerster op een nieuw besluit te nemen op de bezwaren van appellante met inachtneming van deze uitspraak;

- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 331,-- te vergoeden;

- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.240,--;

- verklaart zich voor wat betreft het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding onbevoegd.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 april 2016.

w.g. W.E. Doolaard w.g. J.M.M. Bancken