Rb. Rotterdam, 17-03-2010, nr. 338710 / HA ZA 09-2573

De rechtbank heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

De gewijzigde vordering luidt - verkort weergegeven - om primair bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad Erasmus MC te veroordelen aan [eiser] te voldoen een bedrag van € 33.806,92 met rente en kosten en subsidiair een deskundige te benoemen.

Tegen de achtergrond van de vaststaande feiten heeft [eiser] aan de vordering de volgende stellingen ten grondslag gelegd:

Rekeninghoudend met de zeer lage weerstand van [eiser], blijkend uit de hiervoor onder 2.1 en 2.4 vermelde bloedonderzoeken, had [dr. X] op 5 april 2000 direct met de behandeling van de herpes zoster infectie moeten beginnen.

Op het moment dat [dr. X] [eiser] voorstelde mee te doen aan de hiervoor onder 2.2 vermelde trial, heeft [eiser] nadrukkelijk aangegeven dat hij bij het meedoen aan deze trial op geen enkele wijze kans wilde lopen op lipodystrofie. [dr. X] gaf aan dat de kans daarop buitengewoon gering genoemd kon worden. [dr. X] was echter op dat moment op de hoogte, althans had op de hoogte moeten zijn, van de bijwerking van de aan hem voorgeschreven medicijnen. Met name de combinatie van Videx en Stavudine brengt een groot risico van lipodystrofie met zich.

In de door [eiser] getekende toestemmingsverklaringen en de daarbij behorende patiënteninformatieformulieren had melding moeten worden gemaakt van lipodystrofie als mogelijke bijwerking.

In maart 2001 worden de eerste verschijnselen van lipoatrofie bij [eiser] zichtbaar. In mei 2001 heeft [eiser] zich tegenover [dr. X] en dhr. I. Padmos, senior verpleegkundig AIDS-consulent, beklaagd over deze verschijnselen. In juni 2001 heeft [eiser] dit nogmaals tegenover hen ter sprake gebracht. Zij hebben vervolgens nagelaten om [eiser] een andere medicatie voor te schrijven als gevolg waarvan de alsmaar toenemende gevolgen van lipoatrofie tot staan zouden zijn gebracht.

Door voormeld handelen en nalaten van Erasmus MC is [eiser] in een levensbedreigende situatie terecht gekomen en heeft hij de nare gevolgen van lipoatrofie moeten ervaren. Dientengevolge heeft hij materiële en immateriële schade geleden.

[eiser] heeft in de loop der jaren een groot aantal aangezichtsbehandelingen ondergaan om de gevolgen van de lipoatrofie in zijn gelaat zoveel mogelijk ongedaan te maken. De bijbehorende facturen bedragen in totaal € 23.806,92.

Als gevolg van de door Erasmus MC gemaakte fouten zijn er bij [eiser] psychische problemen ontstaan. De hierdoor veroorzaakte immateriële schade dient in redelijkheid gesteld te worden op € 10.000,-. Over de immateriële schadevergoeding is rente verschuldigd vanaf de dag waarop met de behandeling van de medicijnencombinatie is begonnen, zijnde 7 februari 2000.

Erasmus MC heeft de vordering van [eiser] gemotiveerd betwist en geconcludeerd tot afwijzing daarvan, met veroordeling bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad van [eiser] in de kosten van het geding. Op het door haar gevoerde verweer zal in het kader van de beoordeling - voor zover nodig - worden ingegaan.

[eiser] heeft zijn eis gewijzigd. Erasmus MC heeft hiertegen geen bezwaar gemaakt. Nu de rechtbank de eiswijziging ook niet in strijd acht met de beginselen van een goede procesorde zal zij recht doen op de aldus gewijzigde eis.

In de dagvaarding maakt [eiser] Erasmus MC het verwijt dat [dr. X], gezien de uitslag van het hiervoor onder 2.1 vermelde bloedonderzoek, hem direct in november 1999 de nodige medicatie had dienen voor te schrijven. Voorts maakt [eiser] in dit stuk Erasmus MC het verwijt dat hem in augustus 2002 geen abacavir, doch combivir is voorgeschreven terwijl abacavir bij lipoatrofie-patiënten het beste voorgeschreven kan worden. Desgevraagd heeft de raadsman van [eiser] ter comparitie te kennen gegeven dat deze verwijten niet ten grondslag worden gelegd aan de vordering. [eiser] heeft in zijn dagvaarding ook niet gesteld welke schade deze verwijten tot gevolg hebben gehad. De rechtbank zal derhalve niet ingaan op de stellingen van partijen die zien op deze twee verwijten.

De rechtbank stelt voorop dat getoetst dient te worden of [dr. X] heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Indien dit niet het geval is, is Erasmus MC aansprakelijk voor de schade die het gevolg is van het verwijtbaar handelen.

Het eerste verwijt dat [eiser] aan zijn vordering ten grondslag legt, is dat [dr. X] hem op 5 april 2000 niet direct heeft behandeld voor de herpes zoster infectie. Erasmus MC heeft hiertegen aangevoerd dat [dr. X] op basis van ervaring heeft besloten slechts met zalf te behandelen, aangezien [eiser] reeds vanaf 30 maart 2000 symptomen van deze ziekte vertoonde. Voorts heeft Erasmus MC naar voren gebracht dat de opgetreden complicatie zeldzaam en onvoorzien was. [eiser] heeft op zijn beurt betwist dat hij reeds vanaf 30 maart 2000 symptomen vertoonde.

De rechtbank neemt ten aanzien van dit verwijt het hiervoor onder 2.15 vermelde gedeelte van het rapport van [dr. Y] tot uitgangspunt. Dit rapport is opgemaakt op verzoek van het Centraal Tuchtcollege, waarbij partijen in de gelegenheid zijn gesteld eigen vragen aan [dr. Y] voor te leggen. Geen van partijen heeft in onderhavige procedure de juistheid van de bevindingen en conclusies van [dr. Y] ten aanzien van onderhavig verwijt betwist. Gezien dit rapport is de rechtbank van oordeel dat het geschil omtrent het moment waarop [eiser] voor het eerst de symptomen van de herpes zoster infectie vertoonde in het midden kan blijven. [dr. Y] stelt in zijn rapport dat een herpes zoster infectie bij HIV-patiënten altijd behandeld dient te worden zolang er zich nog geen volledige korstvorming op alle blaasjes heeft voorgedaan. Hij constateert dat in het medische dossier niet is genoteerd dat er zich geen nieuwe blaasjes hadden ontwikkeld. De rechtbank begrijpt dat hij hieruit concludeert dat er nog geen sprake was van volledige korstvorming op alle blaasjes. De rechtbank neemt dit als vaststaand aan. In onderhavige procedure heeft Erasmus MC ook niet gesteld dat er wel sprake was van volledige korstvorming.

[dr. Y] stelt in zijn rapport dat uit (internationale) richtlijnen en literatuur blijkt dat bij HIV-positieve patiënten een herpes zoster altijd behandeld dient te worden zolang er zich nog geen volledige korstvorming op alle blaasjes heeft voorgedaan. Op grond hiervan komt de rechtbank tot het oordeel dat [dr. X] [eiser] direct had moeten behandelen. Nu zij dit niet heeft gedaan, heeft zij niet gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Aan de stelling van Erasmus MC dat de opgetreden complicatie zeldzaam en niet voorzienbaar was, gaat de rechtbank voorbij, nu uit het rapport van [dr. Y] volgt dat er juist direct behandeld diende te worden omdat bij HIV-positieve patiënten de kans op complicaties groter is dan bij patiënten met een normale afweer. In die zin was het optreden van een complicatie voorzienbaar, waarbij de aard van de complicatie niet ter zake doet.

Uit het voorgaande volgt dat Erasmus MC gehouden is de door [eiser] als gevolg van deze beroepsfout geleden schade te vergoeden. Gesteld noch gebleken is dat [eiser] als gevolg hiervan materiële schade heeft geleden dan wel daaraan blijvend letsel heeft overgehouden. [eiser] stelt dat hij immateriële schade heeft geleden, doordat hij tien dagen in het ziekenhuis heeft gelegen, waarbij zijn situatie levensbedreigend is geweest en hij nog zes weken daarna ernstige pijn en jeuk heeft ondervonden. Erasmus MC heeft deze stelling niet betwist. Alle omstandigheden in overweging genomen, acht de rechtbank een vergoeding voor de door [eiser] geleden immateriële schade van € 1.000,- passend en geboden. Nu [eiser] deze schade in april en mei 2000 heeft geleden, zal de wettelijke rente over dit bedrag worden toegewezen vanaf 1 juni 2000.

De rechtbank begrijpt het tweede verwijt van [eiser] aldus dat hij van mening is dat [dr. X] hem eind 1999/begin 2000 niet de medicijnen BMS-232632, Didanosine (Videx) en Stavudine (Zerit) had mogen voorschrijven, gezien hetgeen op dat moment bekend was omtrent de mogelijke bijwerking van lipodystrofie bij deze combinatie van medicijnen. Erasmus MC heeft dit betwist.

De rechtbank neemt ten aanzien van dit verwijt het hiervoor onder 2.14 vermelde gedeelte van het rapport van [dr. Y] tot uitgangspunt. Ter comparitie heeft [eiser] aangegeven dit gedeelte van het rapport onduidelijk te vinden en de hierin vermelde conclusies onbegrijpelijk. De rechtbank is echter van oordeel dat [dr. Y] zijn conclusies zorgvuldig heeft gemotiveerd en onderbouwd. Zij ziet dan ook geen aanleiding niet van deze conclusies uit te gaan en/of (zoals subsidiair door [eiser] verzocht) een nieuw deskundigenbericht te gelasten.

Uit het rapport van [dr. Y] volgt dat lipodystrofie voor het eerst in 1998 in de literatuur werd beschreven en dat dit aanvankelijk werd toegeschreven aan proteaseremmers, doch dat er vanaf 1999 berichten verschijnen dat de nucleoside RT-remmers mogelijk ook een rol spelen. Hij stelt vervolgens dat anno 2000 de oorzaken van lipodystrofie nog volstrekt onduidelijk waren. Weliswaar wordt in publicaties uit 2000 stavudine genoemd als een mogelijke oorzakelijke factor, maar dit was op dat moment nog niet bewezen. In de jaren 2000 en 2001 was een behandeling met stavudine nog een volstrekt gangbare therapie en was stavudine zelfs de meest voorgeschreven HIV-remmer.

Uit het voorgaande leidt de rechtbank af dat eind 1999/begin 2000 nog volstrekt onduidelijk was of lipodystrofie veroorzaakt werd door proteaseremmers, nucleoside RT-remmers dan wel een combinatie daarvan en zo ja, of een bepaalde soort proteaseremmer dan wel nucleoside RT-remmer meer risico op lipodystrofie met zich bracht dan andere soorten. Voorts is het de rechtbank uit voormeld rapport duidelijk geworden dat de standaardbehandeling van HIV/AIDS een combinatie van 2 nucleoside RT-remmers en 1 proteaseremmer was, met als alternatief een combinatie van 2 RT-remmers met de non-nucleoside RT-remmer nevirapine.

De rechtbank stelt voorop dat op [dr. X] primair de plicht rustte om [eiser] een zo optimaal mogelijke behandeling van zijn HIV-infectie te geven. Uit de stukken en hetgeen [eiser] ter comparitie naar voren heeft gebracht, kan worden afgeleid dat op het moment dat [eiser] bij [dr. X] onder behandeling kwam zijn weerstand zeer laag was, waardoor een adequate en optimale behandeling te meer geboden was. Nu de oorzaken van lipodystrofie eind 1999/begin 2000 nog onduidelijk waren, is de rechtbank van oordeel dat [dr. X] niet onzorgvuldig heeft gehandeld door [eiser] een standaardbehandeling van de HIV-infectie voor te schrijven. Aangenomen mag worden dat de standaardbehandeling op dat moment gezien werd als (één van) de meest optimale behandeling(en) van een HIV-infectie. In beginsel handelt een arts zorgvuldig indien hij een standaardbehandeling voorschrijft, tenzij er gegronde redenen zijn om van deze standaardbehandeling af te wijken. Gezien de onduidelijkheden omtrent de oorzaken van lipodystrofie vormde een eventueel risico dat lipodystrofie als bijwerking op zou treden op dat moment geen gegronde reden om van de standaardbehandeling af te wijken.

[eiser] heeft gesteld dat eind 1999/begin 2000 al wel duidelijk was dat het gebruik van stavudine een risico op lipodystrofie met zich bracht. Ter onderbouwing heeft hij verwezen naar een richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren (hierna: NVAB) uit december 2000. Nu echter beslissend is de wetenschap die er eind 1999/begin 2000 bestond, kan deze richtlijn niet ter onderbouwing van zijn stelling dienen. [eiser] heeft voorts gewezen op de Prometheus Study, waaruit een verband tussen stavudine en lipodystrofie zou blijken. Deze studie heeft in de periode 1997-1999 plaatsgevonden. [eiser] heeft gesteld dat de gegevens eind 1999 zijn gerapporteerd aan dr. [Z], die zijn bevindingen in mei 2001 heeft gepubliceerd. De rechtbank is van oordeel dat ook deze studie niet ter onderbouwing van de stelling van [eiser] kan dienen. [dr. X] kan niet geacht worden reeds eind 1999/begin 2000 kennis te hebben genomen van de resultaten van de studie indien deze resultaten pas in mei 2001 zijn gepubliceerd. Ditzelfde geldt ten aanzien van het proefschrift van mw. [A] waarop zij op 12 juni 2002 is gepromoveerd en waarnaar [eiser] eveneens heeft verwezen.

Tot slot heeft [eiser] ter onderbouwing overgelegd twee brieven respectievelijk gedateerd 23 februari 2007 en 2 april 2009 van prof. dr. [B], internist in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. In deze brieven wordt vermeld dat sinds 1999 het inzicht ontstond dat stavudine een negatieve rol speelt in de ontwikkeling van lipoatrofie en dat dit vanaf 2000 en 2001 werd bevestigd in studies. De rechtbank is van oordeel dat uit deze brieven niet afgeleid kan worden dat reeds eind 1999/begin 2000 deze bewijzen zo sterk waren dat [dr. X] [eiser] het medicijn stavudine niet had mogen voorschrijven. [X] trekt deze conclusie ook in geen van beide brieven.

Uit het voorgaande volgt dat onderhavig verwijt van [eiser] niet tot toewijzing van de vordering kan leiden.

Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat ook het derde verwijt (hiervoor vermeld onder 3.3) niet tot toewijzing van de vordering kan leiden. Nu eind 1999/begin 2000 de oorzaken van lipodystrofie nog onduidelijk waren en pas in de loop van 2000 een verband met stavudine werd gelegd, welk verband op dat moment nog niet bewezen was, is de rechtbank van oordeel dat er op 26 januari 2000 onvoldoende aanleiding bestond om in de toestemmingsverklaring en het patiënteninformatieformulier melding te maken van lipodystrofie als bijwerking. In het patiënteninformatieformulier dat hoorde bij de toestemmingsverklaringen van november 2001 en februari 2002 stond deze bijwerking wel vermeld.

Tot slot verwijt [eiser] Erasmus MC dat zijn medicatie in mei/juni 2001 niet is gewijzigd teneinde de lipoatrofie tot staan te brengen. Erasmus MC heeft hiertegen naar voren gebracht dat het ook op dat moment nog onduidelijk was wat de oorzaak van lipodystrofie was.

De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. [eiser] heeft zijn stelling onderbouwd met een verwijzing naar voormelde richtlijn van de NVAB uit december 2000. Hierin staat als mogelijke interventie bij een HIV-geassocieerd lipodystrofiesyndroom vermeld dat kan worden overwogen stavudine te staken en te vervangen door andere(e) antiretrovira(a)le middel(en). Hierbij staat echter voorts opgemerkt dat het effect van deze interventie geenszins bewezen is. Voorts heeft [eiser] in dit verband eveneens gewezen op de hiervoor vermelde Prometheus Study. Erasmus MC heeft echter gesteld dat gezien de gebruikte onderzoeksmethode hieruit slechts voorzichtige conclusies getrokken mochten worden. Voorts heeft Erasmus MC gewezen op onder meer een studie uit juli 2001 waaruit bleek dat er geen significant verschil was in lipodystrofie tussen patiënten die stavudine dan wel zidovudine hadden gebruikt (zie de als productie 5 bij conclusie van antwoord overgelegde conclusie van dupliek genomen in de procedure voor het Regionaal Tuchtcollege).

Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat er weliswaar aanwijzingen waren dat er een verband was tussen het gebruik van stavudine en het ontstaan van lipodystrofie, doch dat dit verband in mei/juni 2001 nog niet was bewezen. De onderzoeken waaruit dit verband bleek, waren gebaseerd op onderzoeksmethoden die niet 100% betrouwbaar waren. Bovendien waren er ook onderzoeken waaruit dit verband niet bleek. Ook [dr. Y] stelt in zijn rapport dat zelfs nog in september 2002 de resultaten van onderzoeken elkaar dermate tegenspraken dat men zich genoodzaakt voelde een grote internationale conferentie te organiseren met lipodystrofie als onderwerp en dat pas in een publicatie uit 2002 wordt bewezen dat stavudine meer lipoatrofie veroorzaakt dan zidovudine.

Gezien het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de in mei/juni 2001 voorhanden zijnde onderzoeken en gegevens niet dermate concludent waren dat [dr. X] op basis daarvan de bij [eiser] in gang gezette behandeling diende bij te stellen en hem geen stavudine meer had mogen voorschrijven. Ook onderhavig verwijt kan mitsdien niet tot toewijzing van de vordering leiden.

Ter comparitie heeft [eiser] nog naar voren gebracht dat de Prometheus Study oorspronkelijk tot 2001 zou doorlopen, doch eind 1999 voortijdig is gestopt omdat toen duidelijk werd dat stavudine lipodystrofie veroorzaakt. Erasmus MC heeft dit betwist. Uit de door [eiser] overgelegde stukken kan de juistheid van zijn stelling niet worden afgeleid. Indien dit echter al juist zou zijn, is gesteld noch gebleken dat [dr. X] hiervan op de hoogte was dan wel had moeten zijn. De rechtbank gaat mitsdien ook aan deze stelling van [eiser] voorbij.

Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat de vordering van [eiser] slechts tot een bedrag ad € 1.000,- zal worden toegewezen. Nu partijen over en weer in het ongelijk zijn gesteld, ziet de rechtbank aanleiding de proceskosten te compenseren.

De rechtbank,

veroordeelt Erasmus MC om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiser] te betalen het bedrag van € 1.000,- (zegge: duizend euro), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:120 lid 1 BW over dit bedrag vanaf 1 juni 2000 tot aan de dag der voldoening;

compenseert de proceskosten aldus dat iedere partij de eigen kosten draagt;

verklaart dit vonnis voor zover het de veroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is - bij vervroeging - gewezen door mr. Fiege.

Uitgesproken in het openbaar.