Besluit verklaringen van overlijden BES
Bijlage
Geldend
Geldend vanaf 10-10-2010
- Redactionele toelichting
Tekstplaatsing van het Landsbesluit houdende algemene maatregelen van de 6de januari 1959 ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no.22), zoals gewijzigd bij het Tweede Aanpassingsbesluit openbare lichamen Bonaire, Sint Eustatius en Saba (27-09-2010, Stb. 373). Tijdstip iwtr.: 00.00 uur in Bonaire, Sint Eustatius en Saba. 06.00 uur in het Europese deel van Nederland.
- Bronpublicatie:
21-09-2010, Stb. 2010, 425 (uitgifte: 01-10-2010, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
10-10-2010
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
30-09-2010, Stb. 2010, 389 (uitgifte: 01-01-2010, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Personen- en familierecht / Personenrecht
Model A (P.B. 1959, No. 4)
Verklaring van overlijden
als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.
Bestemd voor de Burgerlijke Stand |
|---|
Naam: … |
Voornamen: … |
Geslacht: mannelijk / vrouwelijk* |
Geboortedatum: … |
Datum van overlijden: …om …uur |
Plaats van overlijden: … |
Woonadres: … |
Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig* |
Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig* |
Na persoonlijke schouwing. |
De geneesheer, … |
Model B (P.B. 1959, No. 4)
Verklaring van levenloze geboorte
als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.
Bestemd voor de Burgerlijke Stand |
|---|
Geslacht: … |
Geboortedatum en -uur: … |
Adres van geboorte: … |
Naam vader: … |
Naam moeder: … |
Na persoonlijke schouwing. |
De geneesheer, … |
Model C (P.B. 1959, No. 4)
Doodsoorzaakverklaring
als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen | Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid |
|---|---|
N.B. Naam van de overledene niet vermelden | |
Naam van overledene: … Leeftijd:… Datum van overlijden:… Adres van overlijden:… | Natuurlijke dood 1.A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had … … B… (veroorzaakt door/gevolg van) … C…(veroorzaakt door/gevolg van) … 2. Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden, welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan … … |
Doodsoorzaak 1.A. … B. … C. … 2. … | Niet natuurlijke dood 1. Oorzaak: zelfmoord/doodslag/ongeval … 2. Wijze waarop het ongeval plaats vond … 3. Aard van het letsel … |
Niet natuurlijke dood 1. … 2. … 3. … | Geslacht: mannelijk/vrouwelijk Leeftijd…jaar/maanden/weken/dagen Voor kinderen jonger dan 7 dagen: A. Geboortegewicht …gram B. Duur zwangerschap moeder… weken De geneesheer, … |
Model D. (P.B. 1959, No. 4)
Doodsoorzaakverklaring van levenloosgeborenen**
als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen | Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid |
|---|---|
Geslacht: mannelijk/vrouwelijk* Geboortedatum:… Geboorteplaats: ziekenhuis/kraamkliniek niet in Indien niet in ziekenhuis (kraamkliniek): Medische hulp aanwezig bij de geboorte: * dokter/vroedvrouw/verpleegster/geen | |
Geslacht:… Geboortedatum en -uur… Adres van geboorte:… Naam vader: … Naam moeder… Doodsoorzaak:… | Type geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w… jongen(s) en… meisje(s), waarvan levenloos geborenen… jongen(s) en … meisje(s) Duur zwangerschap van de moeder: … weken. Doodsoorzaak: Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling: De Geneesheer, |
Dienst
Model E (P.B. 1959, No. 4)
Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.
Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand te Naam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind … Strook f[lees: af] te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de enveloppe zijn ingevuld. |
Dienst
Model F (P.B. 1959, No. 4)
(Voorzijde)
INSPECTIE VAN DE VOLKSGEZONDHEID
DOODSOORZAAKVERKLARING model C of D
Naam van het district en/of eiland | Nummer kaart A: … |
waar het overlijden resp. de levenloze geboorte plaats had: … | Nummer kaart B: … |
Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. Mag UITSLUITEND geopend worden door de Inspecteur van de Volksgezondheid. | |
(Achterzijde)
Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.
In te vullen door de Burgerlijke Stand |
|---|
Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats/Land: Nationaliteit: Woonplaats: Beroep: Datum van overlijden (eventueel levenloze geboorte): Burgerlijke Staat: Voor kinderen beneden 1 jaar en voor Levenloos geborenen: wettig/onwettig |
Voetnoten
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Definitie levenloosgeborene:onder levenloos geborene wordt verstaan een vrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.