10.1 Algemeen

Geldend

Documentgegevens:

Geldend vanaf 04-08-2015. Let op: treedt met terugwerkende kracht in werking vanaf 01-01-2015

Bronpublicatie:: 21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
Inwerkingtreding: 04-08-2015, terugwerkend tot: 01-01-2015
Bronpublicatie inwerkingtreding:: 21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
Vakgebied(en): Sociale zekerheid ziektekosten / Marktordening gezondheidszorg
Gezondheidsrecht / Ordeningsrecht

Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (THNR-001) in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar fraudeonderzoek door zorgverzekeraars.

In dit hoofdstuk zijn de volgende normenkaders opgenomen:

—: Formele controles (paragraaf 10.2)
—: Materiële controles (paragraaf 10.3)
—: Gepast gebruik (paragraaf 10.4)
—: Onderzoek naar zorgfraude (paragraaf 10.5)

Er zijn geen wijzigingen in de normenkaders ten opzichte van het voorgaande protocol Zvw (oplevering 2015).

De normenkaders in dit hoofdstuk hebben in de praktijk een overlap, welke in onderstaande tabel op hoofdlijn inzichtelijk is gemaakt:

Tabel 3. Toelichting op samenhang normenkaders
Normenkader	Doel van de controle door de zorgverzekeraar	Nadere toelichting op samenhang met andere normenkaders
Formele controle	Toetsen of een declaratie voldoet aan de geldende regelgeving.	Samenhang met: Gepast gebruik Het aspect indicatievoorwaarden van gepast gebruik valt geheel onder het normenkader formele controle.
Materiële controle	Toetsen op: — feitelijke levering: Is de prestatie geleverd? — terechte levering: Was de zorg het meest aangewezen?	Samenhang met: Gepast gebruik De ‘terechte levering’ van materiële controle staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ van gepast gebruik. Samenhang met: Zorgfraude Onderzoek naar zorgfraude is nauw verwant met materiële controle. Het verschil is dat onderzoek naar zorgfraude zich richt op het expliciet aantonen van opzet.
Gepast Gebruik	Toetsen of — De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw. — De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg). — De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).	Samenhang met: Formele controle en materiële controle
Fraudeonderzoek	Onderzoek op aantonen van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten.	Samenhang met: Materiële controle Fraudeonderzoek is nauw verwant met materiële controle. Het verschil is dat onderzoek naar zorgfraude zich richt op het expliciet aantonen van opzet. Er is een apart normenkader voor fraudeonderzoek omdat de (vervolg-)acties bij het vaststellen van zorgfraude anders zijn dan vervolgacties uit de formele en materiële controles.