Rb. Gelderland, 18-11-2020, nr. 8092383

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 29 april 2020 en de daarin genoemde processtukken

- de conclusie van repliek van 24 juni 2020 van [eiseres] met de producties 16 t/m 22

- de conclusie van dupliek van 22 juli 2020 van VGZ met de producties 7 en 8.

Ten slotte is vonnis bepaald.

De kantonrechter blijft bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 29 april 2020. Daarin heeft de kantonrechter partijen verzocht antwoord te geven op diverse vragen. Partijen hebben dit gedaan in hun conclusie van repliek respectievelijk dupliek.

De vraag die thans voorligt, is welk bedrag VGZ aan [eiseres] dient te betalen als vergoeding voor prestatie J33 (tandheelkundig implantaat).

Naturapolis

Voor de beantwoording van die vraag is allereerst van belang om wat voor polis het gaat. Vastgesteld kan worden dat [eiseres] een naturapolis (VGZ Ruime Keuze 2019) heeft afgesloten bij VGZ. Partijen hebben dit in hun conclusies bevestigd. [eiseres] heeft aangegeven dat het als productie 1 bij de dagvaarding overgelegde stuk (waarop restitutie is vermeld) een uitdraai uit het systeem van de tandarts zelf is, waaruit volgt dat de factuur naar de verzekerde dient te worden gestuurd, omdat er geen overeenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar (VGZ), hetgeen onweersproken is gebleven. VGZ heeft bovendien een kopie van de verzekeringspolis 2019 overgelegd, waarop is vermeld dat sprake is van een naturapolis.

Gemiddeld met leveranciers gecontracteerd tarief?

Nu vastgesteld is dat sprake is van een naturapolis, geldt dat [eiseres] – op grond van artikel 1.4 van de polisvoorwaarden – recht heeft op vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, of, indien er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, 80% van het Wmg-tarief (Wet marktordening gezondheidszorg), ook wel het NZa-tarief (Nederlandse Zorgautoriteit) genoemd.

VGZ voert aan dat zij rechtstreeks met twaalf leveranciers van implantaten heeft gecontracteerd en dat deze leveranciers (ook) zijn aan te merken als zorgaanbieders in de zin van de zorgverzekeringsovereenkomst, zodat het gemiddelde bedrag van de met die twaalf leveranciers gemaakte afspraken voor vergoeding van prestatie J33 (zijnde € 209,49 voor 2019) het gemiddeld gecontracteerde tarief vormt. [eiseres] heeft dit – ook in haar conclusie van repliek – gemotiveerd betwist.

De vraag is dus allereerst of een leverancier/fabrikant van implantaten kan worden aangemerkt als een zorgaanbieder.

In de polisvoorwaarden is op pagina 54 de definitie van een zorgaanbieder opgenomen. Deze luidt: “De natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder”. Een fabrikant wordt in deze definitie niet genoemd. In artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 Wmg wordt evenmin de fabrikant genoemd. Een fabrikant kan ook niet worden beschouwd als een behandelaar zoals bedoeld in voornoemde definitie. Immers de fabrikant behandelt de verzekerde/patiënt niet. Dat volgt ook uit het bepaalde in artikel 31.2 van de polisvoorwaarden (tandheelkundige implantaten), waarin is vermeld waar een verzekerde – in het onderhavige geval – terecht kan, te weten bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, een kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. De fabrikant wordt hierin niet genoemd. Deze verleent ook geen zorg. Gesteld noch gebleken is bovendien dat een verzekerde zich rechtstreeks tot een fabrikant kan wenden en zelf met deze kan contracteren om een korting op zijn verzekeringsuitkering te voorkomen. Een fabrikant kan dan ook niet als een zorgaanbieder in de zin van de polisvoorwaarden worden aangemerkt.

Om die reden kan niet van een met de fabrikanten gemiddeld gecontracteerd tarief worden uitgegaan. De volgende vraag is dan of sprake is van een gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief.

Gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief?

Niet in geschil is dat VGZ voor implantaatzorg in 2019 enkel heeft gecontracteerd overeenkomstig haar zogenaamde Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 met bijlagen en het daarbij behorende Addendum (als productie 8 door VGZ overgelegd). In bijlage 2 is vermeld dat het maximale NZa-tarief voor J33 in 2019 € 314,04 bedroeg. Voorts is daarin bepaald dat ‘de netto inkoopprijs van het implantaat (…) tot maximaal het vigerende Nza-tarief’ in rekening mag worden gebracht.

[eiseres] heeft als productie 11a een wijzigingsoverzicht van 1 november 2018 behorende bij die Zorgovereenkomst overgelegd, waarvan de invoering van het Addendum onderdeel uitmaakt. Niet in geschil is dat het Addendum uitsluitend betrekking heeft op de aanvullende verzekering. In het Addendum is onder meer opgenomen dat artikel 2 Overige prestaties enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 Kosten Implantaat. Dit betekent volgens [eiseres] dat de prijsstelling van J33 in bijlage 2 enkel betrekking heeft op de aanvullende verzekering en dat er voor de basisverzekering daarom geen beperking geldt voor de prijsstelling van J33. Voor de gecontracteerde implantologen zou daarom geen enkele restrictie gelden voor de vergoeding van J33 in geval van basiszorg met uitzondering van het maximum NZa-tarief.

Dit standpunt kan niet worden gevolgd. Uit de artikelen 1 en 2 van de Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 volgt dat de zorgovereenkomst ziet op zowel de basis- als de aanvullende zorgverzekering en dat implantaatzorg onderdeel uitmaakt van beide verzekeringen. Uit de aanhef van de zorgovereenkomst volgt voorts dat de overeenkomst mede wordt beheerst door de bijlagen, waaronder de in bijlage 2 vermelde tarieven voor implantaatzorg. Daarin is geen uitzondering gemaakt voor de basiszorgverzekering. Ook overigens biedt de zorgovereenkomst daarvoor geen aanknopingspunten. VGZ heeft bovendien overtuigend toegelicht dat de reden dat in het Addendum is bepaald dat het bepaalde in artikel 2 enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 kosten implantaat, is, dat een aantal bepalingen dat wel van toepassing is op de basiszorgverzekering niet van toepassing is op de aanvullende zorgverzekering. De tariefafspraken voor J33 onder de basiszorgverzekering zijn op deze manier tevens van toepassing geworden op J33 onder de aanvullende zorgverzekering.

Dit betekent dat gecontracteerde tandartsen voor J33 zowel onder de basiszorgverzekering als onder de aanvullende zorgverzekering enkel de netto inkoopprijs van het implantaat in rekening mogen brengen en wel tot maximaal het NZa-tarief. VGZ is weliswaar tarieven met fabrikanten voor de te leveren implantaten overeengekomen, maar heeft niet contractueel uitgesloten dat een tandarts ook implantaten kan afnemen bij een niet gecontracteerde fabrikant. Een gecontracteerde tandarts is vrij in zijn keuze van een fabrikant van een implantaat en mag het tarief van de gekozen fabrikant in rekening brengen tot het hiervoor genoemde maximale NZa-tarief. Het te declareren tarief is dus afhankelijk van het tarief dat de gekozen fabrikant in rekening brengt, waarbij het NZa-tarief als maximum geldt. De kantonrechter is van oordeel dat dit meebrengt dat het gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief niet kan worden bepaald aan de hand van de tarieven van de gecontracteerde fabrikanten.

VGZ heeft nog betoogd dat de twaalf gecontracteerde fabrikanten 70% van de implantaten leveren aan de tandartsen. Volgens VGZ dient dan ook te worden teruggevallen op het gemiddelde tarief dat is overeengekomen met de fabrikanten en het NZa-tarief. Het gemiddeld gecontracteerde tarief met de leveranciers bedraagt € 209,50 en het NZa-tarief

€ 314,04, zodat het gemiddeld gecontracteerde tarief € 217,54 (12/13 x € 209,50 + 1/13 x

€ 314,04) bedraagt, hetgeen maakt dat [eiseres] nog recht heeft op € 6,43 per implantaat.

Deze rekensom klopt niet. In plaats van 12/13 en 1/13 ligt een verhouding van 70% versus 30% meer voor de hand, hetgeen leidt tot een ander, hoger bedrag. Daar komt bij dat VGZ voornoemd percentage en bedrag niet heeft onderbouwd met stukken, zodat thans niet kan worden uitgegaan van het door VGZ voorgestelde gemiddeld gecontracteerde tarief.

Het is aan VGZ om te onderbouwen wat gecontracteerde tandartsen gemiddeld in rekening brengen voor J33 (implantaten), teneinde een gemiddeld tarief te kunnen vaststellen. Zolang dat niet duidelijk is, kan het ontbreken van een dergelijk tarief niet aan de verzekerde worden tegengeworpen.

NZa-tarief

Niet in geschil is dat nu geen gemiddeld gecontracteerd tarief kan worden vastgesteld, [eiseres] recht heeft op 80% van het NZa-tarief waarbij partijen het er voorts over eens zijn dat de hoogte van de netto inkoopprijs hier geen rol speelt. [eiseres] heeft onbetwist gesteld dat de inkoopprijs van beide implantaten het maximum NZa-tarief (€ 314,04 in 2019 per implantaat) overstijgt. [eiseres] heeft reeds een bedrag van € 167,70 per implantaat (dus in totaal € 335,40) vergoed gekregen, zodat zij nog recht heeft op een bedrag van € 251,23 (80% van het NZa-tarief) - € 167,70 = € 83,53 per implantaat. Dit maakt dat de vordering onder I. voor een bedrag van € 167,06 (2 x € 83,53) toewijsbaar is.

Belang bij de overige vorderingen

In haar conclusie van repliek heeft [eiseres] aangegeven dat zij haar vordering onder III. niet langer handhaaft, zodat hierop niet meer hoeft te worden beslist. Dan resteert nog de vordering onder II. kort gezegd inhoudende een verklaring voor recht dat VGZ verplicht is, om als bij [eiseres] opnieuw een implantaat zou moeten worden geplaatst, voor de kosten ervan de tarieven die tussen VGZ en de gecontracteerde tandartsen zijn overeengekomen als uitgangspunt te nemen dan wel – bij het ontbreken daarvan – het vigerende NZa-tarief, zolang de bepaling over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in de polisvoorwaarden (nagenoeg) hetzelfde is.

[eiseres] heeft haar vordering onder III. (kort gezegd inhoudende dat indien opnieuw bij [eiseres] een implantaat dient te worden geplaatst het VGZ niet is toegestaan de hoogte van de vergoeding afhankelijk te stellen van een afspraak die VGZ heeft gemaakt met (een) fabrikant(en)) ingetrokken met als redenen dat in de komende 2 à 3 jaar nog het nodige kan wijzigen en de vordering de kwestie mogelijk compliceert. Niet valt in te zien waarom [eiseres] haar vordering onder II. wel handhaaft. De vordering heeft dezelfde strekking, namelijk het thans reeds toewijzen van een vergoeding gelijk aan de vergoeding voor de onderhavige implantaten voor (een) mogelijk in de toekomst te plaatsen implanta(a)t(en).

Nog los van de omstandigheid dat [eiseres] heeft nagelaten te onderbouwen dat zij binnen afzienbare tijd weer is aangewezen op implantaten geldt dat thans niet vooruit gelopen kan worden op de toekomst en in dat verband mogelijke wijzigingen in de Zvw en de polisvoorwaarden. Daarnaast is niet uitgesloten dat [eiseres] in de tussenliggende periode van zorgverzekeraar en/of tandarts wisselt en/of dat de afspraken met de leveranciers en tandartsen wijzigen. Nu nog niet voldoende duidelijk is of over enkele jaren nog steeds dezelfde rechtsverhouding tussen partijen bestaat, heeft [eiseres] dan ook geen belang bij toewijzing van de vordering onder II. die betrekking heeft op de rechtsgevolgen van die rechtsverhouding.

Buitengerechtelijke kosten

[eiseres] heeft in haar dagvaarding niets gesteld over het hebben verricht van buitengerechtelijke incassowerkzaamheden. Deze vordering is dan ook niet toewijsbaar.

Proceskosten en nakosten

VGZ wordt grotendeels in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen. De rente over de proceskosten wordt toegewezen vanaf veertien dagen na de datum van het vonnis. De gevorderde nakosten zullen worden begroot op een bedrag van € 18,00 zijnde een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.

De kantonrechter

veroordeelt VGZ tot betaling van een bedrag van € 167,06 aan [eiseres] tegen behoorlijk bewijs van kwijting;

veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eiseres] begroot op € 99,01 aan dagvaardingskosten, € 81,00 aan griffierecht, € 72,00 ( 2 x € 36,00) aan salaris voor de gemachtigde en € 18,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis, een en ander vermeerderd met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na betekening van dit vonnis;

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Het procesverloop blijkt uit:

- de dagvaarding van 27 september 2019;

- de conclusie van antwoord van 4 december 2019;

- het tussenvonnis van 4 december 2019 waarin een mondelinge behandeling is bepaald;

Medio maart 2020 is aan partijen telefonisch meegedeeld dat de mondelinge behandeling die gepland was op 2 april 2020 vanwege de Coronacrisis op dit moment niet kan plaatsvinden.

Om onnodige vertraging te voorkomen, heeft de kantonrechter vonnis bepaald.

VGZ is een zorgverzekeraar en exploiteert onder andere de labels VGZ en Univé.

[eiser] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten met VGZ, te weten een basisverzekering VGZ Ruime Keuze. In de bij deze overeenkomst behorende verzekeringsvoorwaarden 2019 (VGZ Ruime Keuze) is onder meer het volgende bepaald:

Artikel 1. Verzekerde zorg

(…)

Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven. Het kan dan zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen.

(…)

Artikel 31. Bijzondere tandheelkunde

(…)

Artikel 31.2 Tandheelkundige implantaten

(…)

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.

(…)

III. Begripsomschrijvingen

(…)

Zorg: Zorg of overige diensten.

Zorgaanbieder: De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschrijven in artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder.

Op de website van VGZ is een Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners 2019 gepubliceerd. Volgens die lijst is het maximaal te vergoeden tarief voor de prestatiecode J33 (vergoeding kosten van een implantaat) 80% van € 209,49, zijnde

€ 167,60 per implantaat. Als een implantaat wordt gedeclareerd dat afkomstig is van een van de door VGZ geselecteerde leveranciers, dan wordt de netto-inkoopprijs vergoed.

[eiser] heeft in het voorjaar van 2019 twee tandheelkundige implantaten (van fabrikant Nobel Biocare) in haar onderkaak geplaatst gekregen ten behoeve van een implantaat gedragen kunstgebit. De behandeling is uitgevoerd door haar tandarts de heer [naam], verbonden aan de Kliniek voor Tandheelkunde te Utrecht. [naam] is niet door VGZ gecontracteerd. De implantaten die [eiser] geïmplanteerd heeft gekregen zijn ingekocht bij fabrikant Nobel Biocare, een niet door VGZ geselecteerde leverancier van tandheelkundige implantaten.

Voorafgaand aan de behandeling heeft [naam] op 3 mei 2019 namens [eiser] een machtigingsaanvraag ingediend bij VGZ om de krachtens de polisvoorwaarden vereiste toestemming voor de vergoeding van de kosten van de implantaten van VGZ te verkrijgen. De machtigingsaanvraag zag onder meer op zorgactiviteit J33.

Bij brief van 12 juni 2019 heeft VGZ [eiser] bericht dat de machtigingsaanvraag door VGZ was goedgekeurd, in die zin dat vergoeding vanuit de basisverzekering zou plaatsvinden. Ten aanzien van prestatiecode J33 is een goedkeuring gegeven voor vergoeding van de kosten van een implantaat tot een bedrag van € 335,20 (2 x € 167,60 per implantaat). Dit bedrag is door VGZ ook aan [eiser] uitgekeerd. In de brief is onder meer vermeld:

Let op: mogelijk krijgt u niet 100% vergoed

Wij hebben met sommige zorgverleners een contract afgesloten. Wanneer u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat, krijgt u 100% vergoed. Gaat u naar een zorgverlener zonder contract? Dan geldt voor u misschien een lagere vergoeding.

Dit is afhankelijk van uw polis. Sommige polissen vergoeden niet het volledige bedrag wanneer de zorgverlener geen contract met ons heeft. Andere polissen doen dat wel. Dit kunt u controleren via de pakketvergelijker op onze website.

Heeft u een polis waarbij voor niet-gecontracteerde zorgverleners een lagere vergoeding geldt? Dan kunt u via de zorgzoeker op onze website lezen of uw zorgverlener gecontracteerd is of niet. Let er op dat het per jaar kan veranderen welke zorgverleners met ons een contract hebben afgesloten.

De wettelijke eigen bijdrage en het eigen risico staan hier los van. Deze worden ingehouden ongeacht naar welke zorgverlener u gaat.

Bij brief van 1 februari 2019 aan VGZ heeft de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) haar bezwaren tegen de handelwijze van VGZ betreffende de vergoeding die een verzekerde ontvangt ten aanzien van prestatie J33 kenbaar gemaakt. Op 8 februari 2019 heeft ANT VGZ verzocht te reageren op haar brief van 1 februari 2019. VGZ heeft bij brief van 12 februari 2019 op de brieven van ANT gereageerd door aan te geven dat zij van mening is dat de bedragen zoals opgenomen in de lijst maximale vergoeding juist zijn en dat de argumenten van ANT niet leiden tot een wijziging van het standpunt van VGZ.

Bij brief van 2 augustus 2019 heeft de gemachtigde van [eiser] VGZ te kennen gegeven dat [eiser] zich niet kan vinden in de vergoeding van € 167,70 per implantaat en verzocht om alsnog tot vergoeding van een bedrag van € 251,23 (80% van € 314,04) per implantaat over te gaan.

VGZ heeft hierop bij brief van 29 augustus 2019 afwijzend gereageerd.

[eiser] vordert dat de kantonrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

1. VGZ veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 167,26 aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting;

2. voor recht verklaart dat VGZ verplicht is om, indien [eiser] opnieuw op een of meerdere implantaten zou zijn aangewezen en indien is voldaan aan alle voorwaarden om aanspraak te maken op vergoeding vanuit de basisverzekering, bij het bepalen van de vergoeding aan [eiser] voor de kosten van dat implantaat of die implantaten als uitgangspunt te nemen de tarieven die tussen VGZ en de wel gecontracteerde tandartsen zijn overeengekomen of, indien dergelijke tarieven niet met tandartsen zijn overeengekomen, het vigerende maximum Wmg-tarief, zolang als de bepaling over de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg in de polisvoorwaarden van VGZ gelijk of van gelijke strekking is aan de bepaling over de vergoeding van niet gecontracteerde zorg in de polisvoorwaarden van 2019;

3. voor recht verklaart dat indien [eiser] opnieuw op een of meerdere implantaten zou zijn aangewezen en indien is voldaan aan alle voorwaarden om aanspraak te maken op vergoeding vanuit de basisverzekering, het VGZ niet is toegestaan de hoogte van de vergoeding afhankelijk te stellen van enige afspraak die VGZ heeft gemaakt met een of meerdere fabrikanten;

4. VGZ veroordeelt tot betaling van de kosten van deze procedure aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting, waaronder het griffierecht en het gebruikelijke salaris voor de advocaat, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten, vanaf de veertiende dag na dit vonnis tot aan de dag van algehele voldoening;

5. VGZ veroordeelt tot betaling aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting van de buitengerechtelijke kosten van € 40,00 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;

6. VGZ veroordeelt tot betaling aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting van de na het vonnis gevallen kosten begroot op € 157,00 zonder betekening en op € 246,00 in geval van betekening en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening.

[eiser] legt aan haar vorderingen ten grondslag dat VGZ de verzekeringsovereenkomst dient na te komen. Op grond van artikel 1.4 van de polisvoorwaarden heeft [eiser], nu zij zich tot een ongecontracteerde zorgaanbieder/tandarts heeft gewend, recht op vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief of – indien er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken – 80% van het Wmg-tarief (Wet marktordening gezondheidszorg). VGZ gaat bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding ten onrechte uit van afspraken die zij heeft gemaakt met twaalf fabrikanten. Volgens [eiser] dient te worden uitgegaan van de afspraken gemaakt met zorgaanbieders, hetgeen ook volgt uit de overeenkomst die VGZ met die zorgaanbieders heeft gesloten en het systeem van de wet. [eiser] mocht dit gelet op de formulering van artikel 1.4 ook zo begrijpen. Indien de verzekeraar de berekeningswijze niet duidelijk in haar polisvoorwaarden opneemt, dient dat voor haar rekening te komen. [eiser] wijst in dat verband ook nog op de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap en de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten.

Uit het Wijzigingenoverzicht van 1 november 2018 behorende bij de Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 en uit de Tarievenbijlage behorend bij voornoemde zorgovereenkomst gesloten tussen Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) en VGZ blijkt volgens [eiser] dat VGZ met tandartsen geen concreet tarief voor prestatie J33 is overeengekomen. Daarom geldt het Wmg-tarief als uitgangspunt om de hoogte van de vergoeding van prestatie J33 te bepalen in geval van niet-gecontracteerde zorg. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft het Wmg-tarief van prestatie J33 in 2019 gemaximeerd op € 314,04. Volgens [eiser] wordt in de tandheelkunde een onderscheid gemaakt tussen enerzijds honorariumprestaties en honorariumtarieven (waarover regels zijn opgenomen in bijlage 1 bij de Tariefbeschikking Tandheelkundige Zorg) en anderzijds materiaal- en techniekkosten (waarover regels zijn opgenomen in bijlage 2 bij voornoemde Tariefbeschikking). J33 is door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gekwalificeerd als een honorariumprestatie. Een tandarts mag deze prestatie daarom, anders dan bij materiaal- en techniekkosten, in rekening brengen tot maximaal het bedrag dat de NZa heeft vastgesteld, ongeacht de netto inkoopprijs.

[eiser] maakt daarom aanspraak op 80% van € 314,04 = € 251,23 per implantaat in plaats van € 167,60.

Tot slot handelt VGZ willekeurig door de prestatie voor een andere verzekerde wel volledig te vergoeden.

VGZ voert verweer en stelt zich op het standpunt dat onder het begrip ‘zorgaanbieder’ ook een leverancier van tandheelkundige implantaten kan worden geschaard, zodat het gemiddelde van de met twaalf leveranciers gemaakte afspraak voor de vergoeding van prestatie J33 (ten bedrage van € 209,49) het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ vormt. VGZ verwijst hiervoor naar het definitie van zorgaanbieder zoals opgenomen onder deel III van de verzekeringsvoorwaarden en naar de definitie zorgaanbieder in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel 1 Wmg. (Rechts)personen die worden ingeschakeld door de zorgaanbieder voor het verlenen van zorg, waaronder de leverancier van tandheelkundige implantaten, worden door VGZ dus ook aangemerkt als zorgaanbieder.

Prestatiecode J33 is een vergoeding voor de kosten van een tandheelkundig implantaat en niet voor de verrichting door de tandarts, hetgeen ook volgt uit de toelichting bij de totstandkoming van de tarieven in de Beleidsregel Tandheelkundige Zorg. Volgens VGZ weerspiegelt prestatiecode J33 dus de prijzen van de fabrikanten en daarmee de maximum inkoopprijs van tandheelkundige implantaten.

VGZ heeft de vergoeding voor tandheelkundige implantaten ook vermeld op de lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners 2019, die VGZ heeft gepubliceerd op haar website. Voor haar verzekerden is het dan ook duidelijk welk bedrag wordt vergoed. Bovendien heeft VGZ via de machtigingsprocedure [eiser] duidelijkheid gegeven over het te vergoeden bedrag.

Voorts heeft de NZa na onderzoek bij VGZ in 2019 naar de zorginkoop van implantologie, waarbij specifiek de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg aan de orde was, geconcludeerd dat er geen aanleiding was voor handhaving.

Subsidiair voert VGZ nog aan dat zij met twaalf leveranciers van implantaten afspraken heeft gemaakt en dat deze twaalf leveranciers 70% van de implantaten leveren. Indien

het gemiddelde afgesproken tarief al niet kan worden aangemerkt als ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’, dan moet volgens VGZ worden uitgegaan van het gemiddelde bedrag dat door gecontracteerde tandartsen conform het contract met VGZ mocht worden gedeclareerd. De andere verzekerde die wel een volledige vergoeding van prestatie J33 heeft ontvangen, had in 2018 al een aanvraag voor vergoeding ingediend en daarmee nog voordat VGZ afspraken had gemaakt met de leveranciers van tandheelkundige implantaten en voor de opname van de huidige vergoeding op de lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners 2019.

De bevoegdheid

Het meest verstrekkende verweer dat VGZ voert is dat de kantonrechter niet bevoegd is om kennis te nemen van het onderhavige geschil. Volgens VGZ hebben de gevorderde verklaringen voor recht een bredere werking. Jaarlijks vergoedt VGZ circa 11.000 tandheelkundige implantaten, zodat het financieel belang de bevoegdheidsgrens overschrijdt. Daarnaast is volgens VGZ sprake van een principieel verschil van mening dat door de rechtbank (handelsrechter) en niet door de kantonrechter dient te worden beslecht gelet op de beperktere mogelijkheden voor hoger beroep.

De kantonrechter verwerpt het verweer. Het gevorderde onder 2. en 3. (de verklaringen voor recht) ziet op de situatie dat in de toekomst bij [eiser] opnieuw een of meerdere implantaten moet(en) worden geplaatst en daarmee dus op de relatie [eiser]-VGZ. Niet is gesteld dat daarmee een bedrag zal zijn gemoeid dat de bevoegdheidsgrens overschrijdt. Niet uitgesloten kan worden dat andere verzekerden van VGZ mogelijk een beroep zullen doen op een eventueel oordeel van de kantonrechter in de onderhavige zaak mocht dat in het voordeel van [eiser] uitvallen. Dat maakt evenwel nog niet dat de kantonrechter onbevoegd zou zijn. Daar komt bij dat het andere argument van VGZ evenmin opgaat. Op grond van artikel 332 Rv geldt immers dezelfde appelgrens ten aanzien van vonnissen van de kantonrechter en van vonnissen van de handelsrechter.

De inhoudelijke beoordeling

Niet in geschil is dat de door [eiser] ondergane behandeling, zijnde prestatie J33 (tandheelkundige implantaten), een verzekerde prestatie is die valt onder het verzekerd pakket van de basis zorgverzekeringsovereenkomst. Het betreft mondzorg als bedoeld in de artikelen 10, aanhef en onder b, en 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in samenhang bezien met de artikelen 2.1, leden 2 en 3, en 2.7, lid 2, van het Besluit zorgverzekering. De vraag die partijen verdeeld houdt, is welk bedrag VGZ aan [eiser] dient te betalen als vergoeding voor prestatie J33.

Naturapolis?

Voor het bepalen van de omvang van de vergoeding is allereerst van belang of sprake is van een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatie daarvan. Als productie 1 heeft [eiser] een overzicht van de door haar bij VGZ afgesloten verzekeringen overgelegd. Hoewel partijen beiden stellen dat [eiser] een naturapolis heeft, volgt uit deze productie dat sprake is van een restitutiepolis. De kantonrechter zal partijen dan ook in de gelegenheid stellen om zich hier over uit te laten en de verzekeringspolis van 2019 over te leggen.

Uitgaande van de situatie dat [eiser] een naturapolis heeft, zijn partijen het erover eens dat [eiser] geen recht heeft op vergoeding van de volledige kosten, omdat [naam] geen gecontracteerde zorgaanbieder is. Op grond van artikel 1.4 van de polisvoorwaarden heeft zij in dat geval recht op vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, of, indien er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, 80% van het Wmg-tarief. In geschil is of er sprake is van een gemiddeld gecontracteerd tarief.

Gemiddeld met leveranciers gecontracteerd tarief?

VGZ stelt dat zij rechtstreeks heeft gecontracteerd met 12 leveranciers van implantaten. Volgens haar zijn die leveranciers ook aan te merken als zorgaanbieder in de zin van de zorgverzekeringsovereenkomst. VGZ verwijst hiervoor naar de definitie van zorgaanbieder zoals opgenomen onder deel III van de verzekeringsvoorwaarden en naar de definitie zorgaanbieder in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel 1 Wmg. [eiser] betwist dat een leverancier valt onder de reikwijdte van het begrip zorgaanbieder.

Dit betreft dus een kwestie van uitleg. Voordat de kantonrechter hier aan toekomt, wordt [eiser] in de gelegenheid gesteld om te reageren op het standpunt van VGZ hieromtrent en dan met name de punten 4.2 en 4.7 van de conclusie van antwoord.

Ook wenst de kantonrechter van VGZ te vernemen hoe haar stelling dat een leverancier ook als een zorgaanbieder kan worden beschouwd kenbaar was/had kunnen zijn voor [eiser], die als consument kan worden aangemerkt.

Als wordt geoordeeld dat leveranciers kunnen worden aangemerkt als zorgaanbieders, dan staat het gemiddeld gecontracteerde tarief voor 2019 van € 209,40 als onvoldoende gemotiveerd betwist vast. [eiser] heeft enkel gesteld dat het bedrag niet verifieerbaar is. Dat is ontoereikend, nu VGZ de namen van de betreffende leveranciers bekend heeft gemaakt. Nu niet in geschil is dat VGZ reeds 80% van € 209,40 per implantaat heeft vergoed, heeft VGZ in dat geval voldaan aan de polisvoorwaarden. In beginsel heeft [eiser] alsdan geen recht op een aanvullende vergoeding. In dat verband wenst de kantonrechter van [eiser] nog te vernemen of in punt 39. van de dagvaarding een beroep op het hinderpaal-criterium (artikel 13 Zvw) dient te worden gelezen.

Gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief?

Als daarentegen wordt geoordeeld dat leveranciers niet kunnen worden aangemerkt als zorgaanbieders, dan stelt VGZ dat moet worden teruggevallen op het gemiddeld met tandartsen gecontracteerde tarief, zonder op de hoogte daarvan in te gaan. [eiser] heeft in dat verband onderbouwd gesteld dat gecontracteerde tandartsen niet verplicht zijn om de implantaten in te kopen bij de geselecteerde leveranciers en dat zij ‘de netto inkoopprijs van het implantaat (inclusief afdekschroef of healingabutment bij 1-faseplaatsing) tot maximaal het vigerende NZa-tarief’ in rekening mogen brengen. Zij baseert zich op een Tarievenbijlage bij de zorgovereenkomst tussen VGZ en tandartsen (productie 11b). Voorts heeft [eiser] als productie 11a een wijzigingsoverzicht overgelegd. Daarin is vermeld dat het gaat om een ‘toelichting op aanvullende verzekering’. In deze zaak gaat het om de uitkering onder de basisverzekering. De kantonrechter wenst van partijen te vernemen hoe dit stuk dient te worden gelezen.

Uitgaande van de door [eiser] aangehaalde afspraken, kan geen vast bedrag worden bepaald dat gemiddeld met tandartsen in 2019 is gecontracteerd voor prestatie J33. De vraag is of dat betekent dat er geen gemiddeld gecontracteerd tarief bestaat, zoals [eiser] heeft betoogd. [eiser] dient haar betoog nader te onderbouwen en daarbij in te gaan op de vraag of en, zo ja, waarom een prijsafspraak die is gekoppeld aan een variabele netto inkoopprijs, onvoldoende bepaalbaar is. VGZ dient op haar beurt toe te lichten wat volgens haar in dat geval de vergoeding moet zijn voor niet-gecontracteerde tandartsen zoals [naam]. Is dat 80% van de netto inkoopprijs? En hoe verhoudt zich dat tot de bekendmaking van een vast bedrag op de website van VGZ?

NZa-tarief

Als wordt geoordeeld dat er geen sprake is van een gemiddeld gecontracteerd tarief, dan heeft [eiser] recht op 80% van het Wmg-tarief. Niet in geschil is dat het Wmg-tarief in dit geval een absoluut declaratieplafond inhoudt, te weten (in 2019) maximaal

€ 314,04 per implantaat. De vraag is of het Wmg-tarief daarnaast ook een relatief declaratieplafond behelst, in die zin dat niet meer mag worden gedeclareerd dan de daadwerkelijke techniek- en materiaalkosten. Volgens [eiser] is prestatie J33 een honorariumprestatie die een tandarts in rekening mag brengen tot maximaal € 314,04 in 2019, ongeacht de kosten. Volgens VGZ weerspiegelt prestatiecode J33 de prijzen van de fabrikanten en daarmee de maximum inkoopprijs van tandheelkundige implantaten. VGZ heeft ter onderbouwing van haar standpunt gewezen op de Beleidsregel Tandheelkundige zorg (TB/REG-19105) en bijlage 1 bij BR/REG-1854. [eiser] wordt in de gelegenheid gesteld daarop te reageren.

Voor het geval dat de netto inkoopprijs van de implantaten bepalend is, is het aan [eiser] om die inzichtelijk te maken. Daartoe krijgt zij thans reeds de gelegenheid.

Voldoende belang?

Voorts heeft VGZ betoogd dat nergens uit blijkt dat bij [eiser] in de (nabije) toekomst nog meer implantaten moeten worden geplaatst, zodat haar belang bij de vorderingen onder 2. en 3. ontbreekt. De kantonrechter wenst graag een reactie van [eiser] op dit punt.

Het verdere verloop van de procedure

Partijen moeten zich dus nader uitlaten over de hierboven genoemde aspecten. Dat dient thans schriftelijk te gebeuren. [eiser] krijgt daartoe als eerste de gelegenheid (conclusie van repliek). Daarin kan zij ook overigens ingaan op de conclusie van antwoord. Vervolgens krijgt VGZ de gelegenheid om daar schriftelijk op te reageren en zelf in te gaan op de vragen van de kantonrechter (conclusie van dupliek).

De kantonrechter wijst partijen erop dat in het nadeel kan worden beslist van de partij die geen antwoord geeft op de door de kantonrechter gestelde vragen.

Vervolgens zal de kantonrechter vonnis wijzen, tenzij een mondelinge behandeling alsnog wenselijk is.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

De kantonrechter:

verwijst de zaak naar de rol van vier weken na datum van dit vonnis voor conclusie van repliek aan de zijde van [eiser];

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en uitgesproken in het openbaar in tegenwoordigheid van de griffier op