Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016:10.2.2 Normenkader formele controles

Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016

10.2.2 Normenkader formele controles

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Voor de uitvoering van de formele controles is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag.

Toetsingsaspect

Norm

1

De zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving geïnventariseerd

1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving, die bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die vallen onder de Zvw.

De zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie betrokken:

a. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;

b. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon;

c. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder;

d. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief;

e. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg;

f. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties);

g. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels).

2

De zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten

2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd

2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen.

2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven.

3

De zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles vast te stellen

3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele controles, waarin is uitgewerkt op welke wijze, wanneer en door wie de werking van de benoemde controle-activiteiten wordt vastgesteld.

4

De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het controleplan.

4.1 De zorgverzekeraar heeft de formele controle tijdig en volledig uitgevoerd conform het eigen controleplan en hiervan een dossier opgesteld.

4.2 Van de geprogrammeerde controles die het systeem uitvoert is een voldoende betrouwbare en continue werking aangetoond.

4.3 De zorgverzekeraar onderbouwt de afwegingen indien geplande controleactiviteiten (over een bepaalde periode en/of zorgsoort) niet zijn uitgevoerd.

5

De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onjuistheden en onzekerheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles.

5.1 De zorgverzekeraar heeft voor alle uitgevoerde formele controles een foutenevaluatie opgesteld.

5.2 De zorgverzekeraar heeft na constatering van onjuistheden en onzekerheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties.

5.3 De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de controles indien nodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering, stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.

5.4 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde onjuistheden tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd.

6

Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.

6.1 Periodiek wordt management-informatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de formele controles.

6.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles.

6.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/ Raad van Toezicht over de uitvoering van de formele controles.

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.