10.5.2 Normenkader fraudeonderzoek

Organisatie:

De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de bestrijding van fraude in de Zvw.

1.1. De zorgverzekeraar heeft een coördinator fraudebestrijding. Hij heeft een duidelijke functieomschrijving met aandacht voor benodigde kennis en competenties en zelfstandige bevoegdheden voor het instellen van fraudeonderzoeken. Hij informeert medewerkers actief over beleid, risico's en procedures voor de beheersing van zorgfraude en over maatregelen en resultaten.

1.2. De coördinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse.

1.3. De zorgverzekeraar kent voor de uitvoering van fraudeonderzoeken een aparte afdeling voor fraudebestrijding of aanspreekpunten binnen de verschillende processen.

1.4. Er is voldoende capaciteit op de afdeling fraudebestrijding om de onderkende risico's te kunnen mitigeren via het uitvoeren van fraudeonderzoek en om ontvangen en gegenereerde signalen af te wikkelen.

Controle-aanpak:

De zorgverzekeraar heeft een actueel plan van aanpak -beleidsplan/controleplan — dat gericht is op de bestrijding van fraude.

2.1 De zorgverzekeraar beschrijft in het plan van aanpak op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.

2.2 De zorgverzekeraar heeft beargumenteerd aangegeven of en in welke mate het plan van aanpak voldoet aan de (inrichtings-) eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en ZN.

Uitvoering:

De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het plan van aanpak bestrijding van fraude.

3.1. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van fraude.

3.2. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van fraude (signalen uit de monitoring van aanbieders, de materiële controles of de bestands- of systeemvergelijkingen).

3.3. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van fraude heeft de zorgverzekeraar in voldoende mate aandacht besteed aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van intern fraude.

3.4. De coördinator fraudebestrijding wordt bij alle gevallen van vermoeden van fraude ingeschakeld en is betrokken bij de evaluatie van de uitkomsten van materiële controles.

3.5. Bij geconstateerde onregelmatigheden als gevolg van fraude heeft de zorgverzekeraar onrechtmatig bestede Zvw middelen teruggevorderd/verrekend en de zorgovereenkomst aangepast/beëindigd.

3.6. Bij geconstateerde zorgfraude heeft de zorgverzekeraar melding gemaakt bij diverse instanties: het Kenniscentrum Fraudebeheersing en fraudezaken zijn geregistreerd in het Incidentenregister en Extern Verwijzingsregister. Ook is melding gemaakt bij beleidsbepalende organisaties (Ministerie VWS, Zorginstituut Nederland, NZa).

Vastleggen signalen:

De zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar fraude in een database (Incidentenregister) met inzicht in de aard en omvang.

4.1. Uit de administratie van de zorgverzekeraar moet blijken hoe de controle op fraudesignalen is uitgevoerd, wat de resultaten en de gevolgen zijn.

4.2. De zorgverzekeraar legt in de administratie afwegingen vast ten aanzien van:

— Het niet verder onderzoeken van een signaal op basis van een risicoafweging;

— Het niet instellen van een verhaalactie hoewel het resultaat van een fraudeonderzoek hier wel aanleiding toe geeft.

4.3. In de database (of verwijzingsindex of Incidentenregister) ligt ten minste vast:

— Welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Zvw;

— Welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders;

— In welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude.

Sturing en managementinformatie:

Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de bestrijding van fraude. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd.

5.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van onderzoeken naar fraude.

5.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van onderzoeken naar fraude.

5.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de onderzoeken naar fraude.