Bijlage V EU-conformiteitsverklaring

Nr. … (uniek identificatienummer van het product):

Naam en adres van de fabrikant en, indien van toepassing, de gemachtigde vertegenwoordiger van de fabrikant:

Deze conformiteitsverklaring wordt verstrekt onder de eigen verantwoordelijkheid van de fabrikant:

Voorwerp van de verklaring (beschrijving aan de hand waarvan het product op ondubbelzinnige wijze kan worden geïdentificeerd en getraceerd; deze kan, indien nodig voor de identificatie van het product, een afbeelding omvatten):

Het in punt 4 bedoelde voorwerp conform deze verordening is, de op grond van artikel 4 vastgestelde gedelegeerde handeling en, indien van toepassing, andere harmonisatiewetgeving van de Unie:

Verwijzingen naar de toegepaste relevante geharmoniseerde normen of van de gebruikte gemeenschappelijke specificaties of van de andere technische specificaties waarop de conformiteitsverklaring betrekking heeft:

Indien van toepassing, de aangemelde instantie … (naam, nummer) heeft een … (beschrijving van werkzaamheden) uitgevoerd en het certificaat of goedkeuringsbesluit… (nummer) verstrekt:

In voorkomend geval, de referentie van ander toegepast Unierecht dat verplicht tot het aanbrengen van de CE-markering:

De identiteit en handtekening van de persoon die bevoegd is om de fabrikant of zijn gevolmachtigde vertegenwoordiger te binden:

Aanvullende informatie:

Ondertekend voor en namens:

(plaats en datum van afgifte):

(naam, functie) (handtekening):