Einde inhoudsopgave
Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016
10.3.1 Inleiding
Geldend
Geldend vanaf 04-08-2015. Let op: treedt met terugwerkende kracht in werking vanaf 01-01-2015
- Bronpublicatie:
21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
04-08-2015, terugwerkend tot: 01-01-2015
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Sociale zekerheid ziektekosten / Marktordening gezondheidszorg
Gezondheidsrecht / Ordeningsrecht
Zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren. In de regelgeving (Regeling zorgverzekering) wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende twee doelstellingen van materiële controles:
- —
Feitelijke levering: Is de prestatie geleverd?
- —
Terechte levering: Was de zorg het meest aangewezen?
De terechte levering staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ (onderdeel van gepast gebruik). De normen voor de terechte levering zijn opgenomen onder paragraaf 9.4.
Het wettelijk kader voor materiële controles is hierna weergegeven:
- —
Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
- a.
dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
- b.
dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
- c.
voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
- d.
voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
- e.
anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
- —
Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
- —
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
- —
Artikel 87: bepalingen voor het verstrekken van persoonsgegevens aan de zorgverzekeraars;
- —
Artikel 88: inzet van enquêtes onder verzekerden.
Regeling zorgverzekering (Rzv)
- —
artikel 1, eerste lid, sub u Rzv: definitie van materiële controle;
- —
artikel 1, eerste lid, sub v RZV: definitie van fraudeonderzoek;
- —
artikelen 7.4 tot en met 7.9 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor materiële controle en artikel 7.10 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor signalen van fraude1..
Nadere regel NZa
- —
TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars NZa.
Voetnoten
De NZa is van oordeel dat bepalingen over de uitvoering van detailcontroles door zorgverzekeraars moeten worden aangescherpt. Dit wordt afgestemd met VWS.