Einde inhoudsopgave
Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016
10.4.1 Inleiding
Geldend
Geldend vanaf 04-08-2015. Let op: treedt met terugwerkende kracht in werking vanaf 01-01-2015
- Bronpublicatie:
21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
04-08-2015, terugwerkend tot: 01-01-2015
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
21-07-2015, Stcrt. 2015, 22298 (uitgifte: 03-08-2015, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Sociale zekerheid ziektekosten / Marktordening gezondheidszorg
Gezondheidsrecht / Ordeningsrecht
Gepast gebruik van zorg bestaat uit drie onderdelen:
- —
De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw;
- —
De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);
- —
De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).
Indicatievoorwaarden
Voor een aantal soorten prestaties gelden indicatievoorwaarden. De controle op het voldoen aan indicatievoorwaarden is een formele controle (zie paragraaf 9.2 formele controles).
Stand van wetenschap en praktijk
Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen ‘evidence based’. Het Zorginstituut heeft op www.zorginstituutnederland.nl nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend.
Redelijkerwijs aangewezen
In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: ‘onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt.
Ongepast gebruik van zorg kan zich uiten in bijvoorbeeld onder- en overbehandeling, te snel dure behandelingen inzetten (terwijl dit niet nodig is) of geen gebruik maken van een effectieve behandelmethode.
De werkzaamheden van de zorgverzekeraar op het gebied van materiële controle, zoals behandeld in paragraaf 2.4 van dit protocol, hebben een overlap met gepast gebruik. Dit geldt vooral voor de onderdelen ‘stand van wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het uitvoeringsverslag over de naleving van het normenkader gepast gebruik. Conform het informatiemodel uitvoeringsverslag verantwoordt de zorgverzekeraar zich:
- —
in algemenezin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader;