Hof Amsterdam, 31-05-2016, nr. 200.174.293/01

Deze zaak gaat over het volgende.

(i) [geïntimeerde] heeft met Reaal een levens- of overlijdensrisicoverzekering afgesloten. De ingangsdatum is 1 augustus 2011. Als verzekeringnemer en als eerste begunstigde is [geïntimeerde] aangemerkt. Verzekerde is de heer [B] (hierna: [B] ), echtgenoot van [geïntimeerde] . Ingevolge deze verzekering wordt een bedrag van € 150.000,00 uitgekeerd bij overlijden van verzekerde vóór 1 september 2025.

(ii) Onder het kopje ‘GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING’ staat in artikel 2 van de op de verzekering van toepassing zijnde Algemene voorwaarden, voor zover van belang:

De door of namens de verzekeringnemer en de verzekerde aan de verzekeraar verstrekte informatie met het oog op het sluiten, wijzigen of weer van kracht verklaren van de verzekering, vormt de grondslag van de verzekering.

Indien de informatie als bedoeld in het eerste lid onjuist of onvolledig blijkt te zijn, heeft de verzekeraar het recht om de gevolgen in te roepen die Titel 17 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek hem biedt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering.

(iii) Op 1 augustus 2011 heeft [B] met het oog op het afsluiten van voormelde verzekering een ‘UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING’ ingevuld. Hierin staat, voor zover relevant, onder het kopje ‘INVULLEN VAN DE VRAGEN’:

“Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, kan REAAL de gevolgen inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen 928-930 en 982-983 van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering.”

Onder het kopje ‘ALS UW GEZONDHEIDSTOESTAND VERANDERT’ staat:

“Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan REAAL doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van REAAL of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.”

Onder “3 UW GEZONDHEIDSTOESTAND” staat onder meer:

“Let op!

U moet ook een rubriek aankruisen als u:

* een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd

(..)

en is onder meer de vraag opgenomen:

“Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)

(..)

f) aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier?

(..)”

Het voor deze vraag staande hokje heeft [B] niet aangekruist.

(iv) Door Reaal is aan de gezondheidsverklaring een ‘TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING’ toegevoegd. Hierin is – voor zover van belang – de volgende tekst opgenomen:

Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop REAAL laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van REAAL. Daarvoor zijn twee redenen.

De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan REAAL.

De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.

Zodra REAAL u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. (...).

( v) Op 15 augustus 2011 raadpleegde [B] zijn huisarts, in verband met slikklachten. De huisarts verwees [B] door naar een specialist voor een gastroscopie. De verwijsbrief houdt onder meer in:

Wilt u patiënt oproepen voor gastroscopie.

Hij klaagt sinds een half jaar over retrosternale passageproblemen van het voedsel. Inmiddels 4 – 5 kg afgevallen.(..)

Het onderzoek door de maag-darm-leverarts heeft op 13 september 2011 plaatsgevonden.

(vi) Op 18 september 2011 heeft Reaal het risico voor de overlijdensverzekering geaccepteerd. De verzekering is met terugwerkende kracht ingegaan per 1 augustus 2011.

(vii) Op 29 september 2011 is bij [B] de diagnose slokdarmkanker gesteld. [B] is overleden op 17 mei 2012.

(viii) [geïntimeerde] heeft Reaal verzocht een overlijdensuitkering te doen uit hoofde van de verzekering. In aansluiting daarop heeft Reaal aan de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens verzocht de rechtmatigheid van de claim van [geïntimeerde] te onderzoeken.

(ix) Bij brieven van 18 september 2012 aan [geïntimeerde] en aan Reaal heeft de Toetsingscommissie de beslissing meegedeeld dat [B] jegens de verzekeringsmaatschappij in gebreke is geweest doordat hij de zogeheten spontane mededelingsplicht niet is nagekomen.

( x) Bij brief van 24 september 2012 heeft Reaal aan [geïntimeerde] onder meer geschreven::

“De Toetsingscommissie heeft ons laten weten dat nader onderzoek van de gezondheidsgegevens van de overledene heeft aangetoond dat onze twijfel over de rechtmatigheid van de overlijdensclaim gegrond was. (...) Als onze medisch adviseur bij het accepteren van de verzekering in 2011 op de hoogte zou zijn geweest van de medische situatie op dat moment, zou hij ons hebben geadviseerd de verzekering niet te accepteren. Daarom honoreren wij uw overlijdensclaim niet.”

(xi) In reactie op het door de toenmalige gemachtigde van [geïntimeerde] gedane verzoek tot herziening van het door de Toetsingscommissie ingenomen standpunt heeft de Toetsingscommissie bij brief van 26 oktober 2012 medegedeeld dat zij haar beslissing handhaaft. De Toetsingscommissie concludeert op basis van de aan haar gegeven medische informatie dat [B] Reaal vóór 18 september 2011 had moeten mededelen dat zijn huisarts hem naar een MDL-arts had verwezen in verband met passageproblemen en het gewichtsverlies.

(xii) In het onderhavige geding vordert [geïntimeerde] de veroordeling van Reaal tot betaling aan haar van het bedrag van € 150.000,00, te vermeerderen met wettelijke rente. Aan deze vordering heeft zij ten grondslag gelegd dat Reaal, door niet uit te keren, toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van de overlijdensrisicoverzekering. Het verweer van Reaal houdt, kort gezegd, in dat door [B] niet is voldaan aan zijn mededelingsplicht als bedoeld in art. 7:928 van het Burgerlijk Wetboek (BW), zodat er gelet op 7:930 BW geen recht op uitkering bestaat. Reaal stelt dat zij bij kennis van de ware stand van zaken geen overlijdensrisicoverzekering zou hebben gesloten.

In het bestreden vonnis heeft de rechtbank de vordering van [geïntimeerde] toegewezen, met veroordeling van Reaal in de kosten van het geding. Tegen deze beslissing – en de gronden waarop zij berust – zijn de (vijf) grieven van Reaal gericht.

Het hof ziet reden eerst grief 2 te behandelen. In deze grief komt Reaal op tegen de overwegingen van de rechtbank dat een doorverwijzing naar een specialist (ook door een behoorlijk en zorgvuldig verzekeringnemer) niet als een verandering in de gezondheidstoestand hoeft te worden aangemerkt en dat evenmin de toelichting op de gezondheidsverklaring (zie prod. 1 bij cva) voor een behoorlijke en zorgvuldige verzekeringnemer aanleiding geeft “hieruit zonder meer af te leiden dat deze een huisartsbezoek en een doorverwijzing naar een specialist zou moeten melden”, en tegen het op deze overwegingen gegronde oordeel van de rechtbank dat het door [B] niet spontaan mededelen van de doorverwijzing door zijn huisarts niet als een schending van de mededelingsplicht kan worden aangemerkt.

De grief is terecht aangevoerd. Het hof overweegt als volgt.

Voor de beoordeling acht het hof de volgende feiten en omstandigheden van belang:

– in de Gezondheidsverklaring staat de gezondheidstoestand van [B] centraal: duidelijk is daarin te kennen gegeven dat alle klachten moeten worden vermeld, ook wanneer degene die de opgave doet denkt dat de klachten niet belangrijk zijn of wanneer hij geen arts heeft bezocht. De achterliggende reden van het onderzoek naar zijn gezondheidstoestand moet [B] ook duidelijk zijn geweest, namelijk dat Reaal op basis van juiste (en recente) gegevens een inschatting kon maken van het door haar in het kader van de levensverzekeringsovereenkomst te lopen risico;

– ook bij vraag 3, waarin de vragen naar de gezondheidstoestand van [B] worden gesteld, is duidelijk vermeld dat het bij de beantwoording van de vragen niet alleen gaat om aandoeningen, ziekten en/of gebreken, maar ook om klachten dienaangaande; tevens is daar vermeld dat een rubriek moet worden aangekruist als een huisarts is bezocht;

– onmiskenbaar heeft Reaal, met hoofdletters, in de Uitgebreide gezondheidsverklaring opgenomen dat, indien na het invullen van de vragen (maar vóór de acceptatie door Reaal) de gezondheidstoestand zou veranderen, die wijziging onmiddellijk aan Reaal moet worden doorgeven. Aan [B] moet aldus redelijkerwijze duidelijk zijn geweest dat het Reaal ging om zijn gezondheidstoestand ten tijde van het nemen door Reaal van het besluit over het wel/niet c.q. onder nadere voorwaarden dan wel na nader onderzoek accepteren van de verzekering;

– op 15 augustus 2011, ruimschoots voor de acceptatie door Reaal, heeft [B] in verband met zijn al twee maanden lang bestaande slikklachten en een gewichtsafname van 4-5 kg, een bezoek gebracht aan zijn huisarts. Daarbij is het niet gebleven, de huisarts heeft [B] in verband met die klachten voor onderzoek doorverwezen naar een specialist.

Naar het oordeel van het hof moet van het voorgaande de conclusie zijn dat [B] , voor zover hij in de gezondheidsverklaring al geen melding had moeten maken van zijn toen al bestaande klachten, in ieder geval op of zeer kort na 15 augustus 2011 aan Reaal opgave had moeten doen van het bezoek aan zijn huisarts en de doorverwijzing naar een specialist. Door dat niet te doen heeft [B] aan Reaal voor het aangaan van de verzekeringsovereenkomst wezenlijke informatie onthouden. [B] heeft redelijkerwijze moeten begrijpen dat van een (relevante) wijziging in zijn gezondheidstoestand sprake zou zijn wanneer zich na de invulling van het vragenformulier omstandigheden zouden voordoen als gevolg waarvan de in de gezondheidsverklaring gegeven antwoorden niet meer of een niet meer volledig juist beeld gaven van zijn gezondheidstoestand.

Tussen partijen staat vast dat op 29 september 2011 bij [B] de diagnose slokdarmkanker is gesteld. Zoals [geïntimeerde] zelf veronderstelt (mva 24) zou, indien [B] aan de medisch adviseur van Reaal melding zou hebben gemaakt van zijn bezoek aan de huisarts en de doorverwijzing naar een specialist, door Reaal onderzoek zijn gedaan alvorens op de verzekeringsaanvrage te beslissen. Tegen de achtergrond dat tussen partijen vaststaat dat op 29 september 2011 bij [B] de diagnose slokdarmkanker is gesteld heeft [geïntimeerde] onvoldoende aangevoerd om te kunnen concluderen dat in dat geval Reaal [B] als verzekerde zou hebben geaccepteerd. Het hof verwerpt de - niet onderbouwde - bewering van [geïntimeerde] dat Reaal, door te handelen als zij heeft gedaan (en zou hebben gedaan bij een tijdige melding door [B] ) een acceptatiebeleid hanteert dat afwijkt van het beleid van een redelijk handelend verzekeraar.

De conclusie van het voorgaande moet zijn dat Reaal de uitkering op de polis heeft mogen weigeren. Daarvan is het gevolg dat de vordering van [geïntimeerde] niet voor toewijzing in aanmerking komt.

Aan het vorenoverwogene doet niet af dat bij het bewijs van het niet-nakomen van de meldingsplicht door [B] gebruik is gemaakt van (de inhoud van) de verwijsbrief van de huisarts aan de specialist. Deze brief is door de advocaat van [geïntimeerde] , in zijn brief van 3 mei 2013 in kopie (behorend bij het door de medisch adviseur van [geïntimeerde] opgestelde rapport van 25 april 2013), aan Reaal toegezonden. Reaal heeft vervolgens de aan haar verzonden brief van 3 mei 2013, met de daarbij behorende bijlagen, bij conclusie van antwoord in het geding gebracht. Door [geïntimeerde] zijn geen bijzondere omstandigheden gesteld die, nog daargelaten het antwoord op de vraag of de verwijsbrief als bewijsmiddel op onrechtmatige wijze is verkregen, kunnen leiden tot het oordeel dat sprake is van bijkomende omstandigheden die terzijdelegging van de verwijsbrief als bewijs rechtvaardigen. Bij (verdere) bespreking van grief 4 bestaat geen belang.

Het vonnis waarvan beroep zal worden vernietigd en de vordering van [geïntimeerde] zal alsnog worden afgewezen. De vordering tot terugbetaling van hetgeen Reaal ter uitvoering van het bestreden vonnis heeft betaald, zal worden toegewezen. Als de in het ongelijk gestelde partij zal [geïntimeerde] worden veroordeeld in de kosten van het geding in beide instanties alsmede in de nakosten en rente, waarop door Reaal aanspraak is gemaakt.