10.5.1 Inleiding

In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub v de definitie van een fraudeonderzoek opgenomen.

Van fraude in de zorg wordt gesproken, indien sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Van fraude kan in dit verband worden gesproken indien de volgende elementen aanwezig zijn:

Ook het leveren van zorg waarbij bewust niet aan de wettelijke kwaliteitseisen wordt voldaan om een financieel voordeel te verkrijgen, wordt aangemerkt als fraude.

Fraudebeheersing is zeer nauw verwant met materiële controle. Zorgverzekeraars maken onderscheid tussen fraude, waarvoor opzet moet worden aangetoond en onrechtmatigheid via materiële en formele controles, waarvoor het aantonen van opzet geen vereiste is. Het onderscheid is van belang voor de vervolgacties die de zorgverzekeraars moeten nemen. Deze zijn bij het vaststellen van zorgfraude stringenter.

Het wettelijk kader voor materiële controles fraudeonderzoek is in paragraaf 9.4 opgenomen. De Regeling controle en administratie zorgverzekeraars, Nadere Regel TH/NR 001 bevat specifieke bepalingen over onderzoek naar fraudesignalen.

Uitgangspunten (veldnormen) voor de bestrijding van zorgfraude zijn verder opgenomen in het ‘Protocol Verzekeraars & Criminaliteit’ van het Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland. Voor de maatregelen na vaststellen van zorgfraude is de Maatregelenrichtlijn van ZN van belang. Hierin zijn de minimaal te nemen maatregelen bepaald bij vastgestelde fraude.