Rb. Alkmaar, 24-09-2012, nr. 14-701283-11

11.

september 2012.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen door de raadsman van verdachte, mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht, en door de verdachte naar voren is gebracht.

1.

hij, op of omstreeks 5 mei 2009, te Hoorn, althans in het arrondissement Haarlem-Alkmaar, in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep als gynaecoloog, belast met de (eindverantwoordelijkheid voor de) medische behandeling en/of de medische verzorging rond de bevalling van V. R.-S., (hierna te noemen patiënte) en haar (ongeboren) dochter B. R. (hierna te noemen B.), geboren 5 mei 2009 in het Westfriesgasthuis,

(telkens) roekeloos, in elk geval, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld en/of nalatig is geweest, immers

hebbende verdachte,

bij/tijdens de medische behandeling en/of verzorging van patiënte, zijnde een zogenaamde (hoog)risicopatiënte, in elk geval bij een patiënte bij wie sprake was van een verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap en/of de bevalling,

zich mede in een positie geplaatst en/of gelaten waarin hij (mogelijkerwijs) geen, althans onvoldoende (actuele en accurate) informatie had en/of kreeg en/of waarin hij, verdachte, zich onvoldoende een (op) eigen (waarnemingen gestoeld) oordeel vormde en/of kon vormen over de conditie van patiënte en/of het ongeboren kind en/of (daardoor) geen, althans een onvoldoende geïnformeerde beslissing nam en/of kon nemen omtrent het bijstellen en/of het aanpassen van zijn, verdachtes, differentiaaldiagnose en/of het behandelplan (gericht op een natuurlijke bevalling) en/of de noodzaak van zijn aanwezigheid in het ziekenhuis en/of de noodzaak zelf een lichamelijk onderzoek uit te voeren bij patiënte en/of

niet (tijdig) geanticipeerd op een mogelijke uterusruptuur en/of verandering in de medische en/of lichamelijke toestand van patiënte en/of B. en/of

hebbende verdachte, in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap en/of de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden,

-

niet, althans onvoldoende gecommuniceerd met patiënte en/of haar echtgenoot en/of zich niet, althans onvoldoende op de hoogte gesteld van de afspraken die patiënte met haar gynaecoloog had gemaakt en/of niet, althans onvoldoende op de hoogte gesteld van de wensen en/of de vragen van patiënte en/of

-

niet, althans onvoldoende periodiek en kritisch zijn differentiaaldiagnose en/of het daarop gebaseerde behandelbeleid getoetst en/of waar nodig aangepast en/of aangevuld en/of

-

zich ten behoeve van de vorming van het behandelplan en de uitvoering daarvan (kennelijk) onvoldoende rekenschap gegeven van de risico's waarmee de bevalling van patiënte gepaard ging, te weten door

*

patiënte niet, althans onvoldoende, (zelf) lichamelijk te onderzoeken en/of

*

zijn, verdachtes, keuze voor een (conservatief) behandelbeleid, gericht op het teweegbrengen van een natuurlijke bevalling niet, althans onvoldoende, toe te lichten en/of vast te leggen in het medisch dossier en/of

*

de dosering en de tijdspanne waarin verdachte de pijnbestrijding en/of de weeënstimulerende middelen heeft voorgeschreven en/of heeft (laten) ophogen niet, althans onvoldoende af te wegen in relatie tot de actuele lichamelijke toestand en/of de fase waarin de bevalling van patiënte zich op dat moment bevond, in elk geval heeft hij, verdachte, deze beslissing niet of althans onvoldoende opgetekend in het medisch dossier en/of

-

terwijl de natuurlijke baring van patiënte niet, althans onvoldoende vorderde, de beslissing genomen om naar huis te gaan, alwaar hij, verdachte, wist dat hij de CTG-uitslagen van de ongeboren B. niet zelf kon bekijken en/of beoordelen en/of

-

geen, althans onvoldoende instructies gegeven aan het verloskundig en/of verpleegkundig personeel over het door verdachte ingezette (behandel)beleid, althans die instructies niet, althans onvoldoende opgetekend in het medisch dossier en/of

-

niet, althans onvoldoende met het verloskundig en/of verpleegkundig personeel afgesproken en/of afgestemd wanneer hij, verdachte, op de hoogte gesteld wilde worden van (eventuele) veranderingen in de gezondheidstoestand van patiënte en/of B. en/of

-

niet, althans onvoldoende getoetst of het verpleegkundig en/of verloskundig personeel,

*

(voldoende) bekwaam was om deze (risico)patiënte (zelfstandig en/of zonder nadere instructies) te verzorgen en/of te behandelen en/of te bewaken en/of

*

(voldoende) bekwaam was om (zelfstandig en/of zonder nadere instructies) (de voortekenen van) een (dreigende) uterusruptuur, althans (andere) verslechtering(en) in de lichamelijke toestand van patiënte en/of haar ongeboren vrucht te herkennen, en/of

-

de behandeling en/of verzorging en/of bewaking van deze patiënte en B. in zijn geheel, althans deels, over gelaten aan de dienstdoende klinisch verloskundige, wiens bekwaamheid hij eerder die dag (ernstig) in twijfel had getrokken, en/of

-

toen hij omstreeks 19.17 uur thuis inzage had in en/of kennis nam van het EPD van patiënte, waarin hij (hoewel de laatst ingevoerde informatie betreffende de toestand van patiente en B. meer dan een half uur oud, althans niet actueel was ) zag, althans redelijkerwijs kon zien, dat, (ondanks weeënstimulerende middelen en/of pijnbestrijdende middelen, de toestand van patiënte niet verbeterde en/of (juist) verslechterde en/of haar pijn was toegenomen en/of de ontsluiting en/of de (natuurlijke) bevalling onvoldoende vorderde, verzuimd om (adequate) actie te ondernemen, te weten door

*

geen (ongevraagd) contact op te nemen met de dienstdoende klinisch verloskundige en/of het verplegend personeel over de medische behandeling van patiënte en/of B. en/of

*

niet (op eigen initiatief) naar het ziekenhuis te gaan teneinde de toestand van patiënte en/of B. zelf te beoordelen en/of monitoren en/of patiënte lichamelijk te onderzoeken en/of

welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat de dreigende uterusruptuur niet is opgemerkt en/of dat niet adequaat en/of tijdig (medisch) gereageerd is op de uterusruptuur en/of zijn, verdachtes, beslissing tot een (spoed)keizersnede te laat is gekomen en/of de (spoed)keizersnede te laat is uitgevoerd,

waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat B. zodanig letsel heeft bekomen, te weten:

-

asfyxie en/of

-

(zeer ernstige) hersenbeschadiging

dat zij, B., op of omstreeks 6 mei 2009 in Amsterdam aan de gevolgen daarvan is komen te overlijden,

en/of waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat patiënte, V. R.-S., zwaar lichamelijk letsel, te weten een uterusruptuur, heeft bekomen;

2.

-

tijdens zijn visitatie(s) één maal (zeer kort) met patiënte en haar echtgenoot te communiceren, waarbij hij, verdachte, zich onvoldoende op de hoogte heeft gesteld van de afspraken die patiënte met haar gynaecoloog, gedurende de zwangerschap, had gemaakt en/of de wensen van patiënte omtrent de bevalling en het uit te voeren behandelbeleid en/of de vragen die bij patiënte leefden onvoldoende te adresseren, waardoor hij patiënte en haar echtgenoot in onzekerheid bracht en/of liet over het te volgen behandelbeleid en/of wanneer er zou worden ingegrepen, te weten door

*

zich niet, althans onvoldoende, op de hoogte te stellen van de inhoud en/of uitkomst van de 'informed consent'-procedure en/of (de interpretatie van) de gemaakte afspraken tussen de behandelend gynaecoloog van patiënte gedurende de zwangerschap en patiënte en/of

*

patiënte niet, althans onvoldoende (duidelijk) in te lichten over de aard en/of het doel en/of de mogelijke (gezondheids)risico's van het (ingezette) behandelplan en de daaruit voortvloeiende verrichtingen en/of mogelijke gevolgen voor patiënte en/of haar ongeboren dochter (B.) en/of

*

met patiënte niet, althans onvoldoende af te spreken op welk moment en/of in welke dosering pijnstilling en/of weeënstimulerende middelen zouden worden toegediend en/of (op welk moment) zou (kunnen en/of moeten) worden overgegaan tot een keizersnede en/of

*

meermalen, althans eenmaal, geen gehoor te geven aan de wens van de ouders tot het verrichten van een keizersnede, althans zijn afwijzing van dit /deze verzoek(en) niet (duidelijk) in het medisch dossier te documenteren en/of

-

patiënte zelf niet of nauwelijks, in ieder geval onvoldoende grondig lichamelijk te onderzoeken voor de totstandkoming en/of uitvoering van het behandelbeleid en/of

-

de verzorging en/of bewaking van patiënte vrijwel de gehele tijd over te laten aan de verloskundige en/of het verplegend personeel, welke geen van allen bevoegd en/of bekwaam waren tot het nemen van een beslissing ten aanzien van het al dan niet verrichten van een keizersnede en/of (de noodzaak om) het behandelbeleid aan te passen en/of,

-

het behandelbeleid niet kritisch (periodiek) te toetsen en/of waar nodig aan te passen,

zodat het informed consent van patiënte ten aanzien van de met hem, verdachte, gesloten geneeskundige behandelovereenkomst en/of voor het (ingezette) behandelplan van verdachte niet, althans gebrekkig, tot stand is gekomen dan wel is komen te vervallen en/of,

voordat hij, verdachte, naar huis ging,

-

geen, althans onvoldoende instructies te geven aan het verloskundig en/of verpleegkundig personeel over het door verdachte ingezette (behandel)beleid, althans die instructies niet, althans onvoldoende op te tekenen in het medisch dossier en/of

-

niet, althans onvoldoende met het verloskundig en/of verpleegkundig personeel af te spreken en/of af te stemmen wanneer hij, verdachte, op de hoogte gesteld wilde worden van (eventuele) veranderingen in de gezondheidstoestand van patiënte en/of haar ongeboren kind (B.) en/of

-

niet, althans onvoldoende te toetsen of het verpleegkundig en/of verloskundig personeel,

*

(voldoende) bekwaam was om deze risicopatiënte zelfstandig te verzorgen en/of te behandelen en/of te bewaken en/of

*

(voldoende) bekwaam was om zelfstandig (de voortekenen van) een (dreigende) uterusruptuur, althans (andere) verslechtering(en) in de lichamelijke toestand van patiënte en/of haar ongeboren vrucht te herkennen,

-

de behandeling en/of verzorging en/of bewaking van deze patiënte in zijn geheel, althans deels, over te laten aan de dienstdoende klinisch verloskundige, wiens bekwaamheid hij eerder die dag (ernstig) in twijfel had getrokken,

en/of

terwijl de natuurlijke baring van patiënte, niet, althans onvoldoende vorderde, naar huis te gaan alwaar hij, verdachte, wist dat hij de CTG-uitslagen van de ongeboren B. niet zelf kon bekijken en/of beoordelen en/of

na het verlaten van het ziekenhuis rond 17.00 uur eerst om 19.17 uur van het EPD van patiënte kennis te nemen en/of patiënte in de tijdspanne tussen 17.00 uur en 19.17 uur verstoken te laten van het oordeel en/of de zorg van de (enige) arts die bevoegd was in te grijpen in haar niet verbeterende en/of (juist) verslechterende toestand

en/of

nadat hij omstreeks 19.17 uur thuis (uiteindelijk) het EPD van patiënte raadpleegde en/of (daarin) kon zien dat de toestand van patiënte niet verbeterde en/of (juist) verslechterde en/of haar pijn toenam, te verzuimen om (adequate) actie te ondernemen door

-

geen (ongevraagd) contact op te nemen met de dienstdoende klinisch verloskundige en/of het verplegend personeel over de medische behandeling van patiënte en/of B. en/of

-

niet (op eigen initiatief) naar het ziekenhuis te gaan teneinde de toestand van patiënte en/of B. zelf te beoordelen en/of monitoren en/of patiënte lichamelijk te onderzoeken en/of

waardoor verdachte zich mede in een positie heeft geplaatst en/of gelaten waarin hij (mogelijkerwijs) geen, althans onvoldoende (actuele en accurate) informatie kreeg en/of waarin hij, verdachte, zich onvoldoende een (op) eigen (waarnemingen gestoeld) oordeel vormde en/of kon vormen over de conditie van patiënte en/of het ongeboren kind en/of (daardoor) geen, althans een onvoldoende geïnformeerde beslissing nam en/of kon nemen omtrent het bijstellen en/of het aanpassen van zijn, verdachtes, differentieel diagnose en/of het behandelplan (gericht op een natuurlijke bevalling) en/of de noodzaak van zijn aanwezigheid in het ziekenhuis en/of de noodzaak zelf een lichamelijk onderzoek uit te voeren bij patiënte en/of niet (tijdig) heeft geanticipeerd op een mogelijke uterusruptuur en/of verandering in de medische en/of lichamelijke toestand van patiënte en/of B.,

welk(e) feit(en) en/of omstandigheden en/of gedraging(en) en/of nalaten van verdachte ertoe hebben geleid dat patiënte veel pijn heeft geleden en/of de dreigende uterusruptuur niet (tijdig) is onderkend en/of opgemerkt en/of dat niet adequaat en/of tijdig (medisch) gereageerd is op de uterusruptuur

en/of zijn, verdachtes, beslissing tot een (spoed)keizersnede te laat is gekomen en/of de (spoed)keizersnede te laat is uitgevoerd, waardoor B. zodanig letsel heeft bekomen, te weten:

-

asfyxie en/of

-

(zeer ernstige) hersenbeschadiging

dat zij, B., op of omstreeks 6 mei 2009 in Amsterdam aan de gevolgen daarvan is komen te overlijden

en/of

ten gevolge waarvan V. R.-S. zwaar lichamelijk letsel, te weten een uterusruptuur, heeft bekomen.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, leest de rechtbank deze verbeterd. Blijkens het verhandelde op de terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in zijn verdediging.

-

dat hij niet of onvoldoende overleg heeft gepleegd met patiënte;

-

dat hij zijn diagnose en behandelbeleid niet of onvoldoende heeft getoetst en zo nodig aangepast en dat hij zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de risico’s waarmee deze bevalling gepaard ging;

-

dat hij de bekwaamheid van het verpleegkundig en verloskundig personeel niet voldoende heeft getoetst;

-

dat hij naar huis is gegaan, zonder duidelijke instructies te geven aan en afspraken te maken met het verpleegkundig en verloskundig personeel;

-

dat hij niet adequaat heeft gereageerd op hetgeen hij bij raadpleging thuis van het EPD zag.

Alvorens deze afzonderlijke onderdelen te bespreken, stelt de rechtbank het volgende vast omtrent de feitelijke gang van zaken

Op 16 juli 2009 heeft mevrouw R. aangifte gedaan bij de officier van justitie. Hierin meldt zij dat zij op 15 november 2006 in het Westfriesgasthuis in Hoorn is bevallen van haar eerste kind. Tijdens deze zwangerschap had zij zwangerschapsdiabetes ontwikkeld, waarvoor zij onder behandeling was van een gynaecoloog. De bevalling was uitgelopen op een spoedkeizersnede omdat de ontsluiting niet vorderde, waardoor de baby gevaar liep.

In september 2008 bleek mevrouw R. opnieuw zwanger te zijn en ook deze keer weer zwangerschapsdiabetes te hebben. Op 5 mei 2009 werd mevrouw opgenomen in het Westfriesgasthuis te Hoorn. Verdachte was die dag de dienstdoende gynaecoloog en als zodanig eindverantwoordelijk voor de medische behandeling rond de bevalling van mevrouw R.

's Avonds rond 21.00 uur is door middel van een door verdachte verrichte spoedkeizersnede het meisje B. geboren. Bij de keizersnede werd het kind met hoofd en schouder in de buik aangetroffen. Er bestond een volledige dehiscentie van het litteken in de baarmoederwand, of wel: er was sprake van een uterusruptuur.

B.

is nog diezelfde avond naar het VUmc overgebracht. Daar werd vastgesteld dat er sprake was van ernstige perinatale asfyxie en als gevolg hiervan zeer ernstige hypoxische ischaemische encephalopathie (hersenbeschadiging). In overleg met de ouders is besloten verdere behandeling te staken. B. is op 7 mei 2009 in het VUmc te Amsterdam overleden.

De beoordeling van de onderdelen:

Ontbreken van overleg met patiënte

Op 4 mei 2009 ‘s ochtends om 07:00 uur beginnen bij mevrouw R. de weeën. Zij meldt zich met haar man in het ziekenhuis, het Westfriesgasthuis in Hoorn. Ze krijgt daar het advies om thuis verder af te wachten, want de bevalling is nog niet echt begonnen. Mevrouw gaat weer naar huis.

In de erop volgende nacht, 5 mei 2009, meldt mevrouw zich om 01.00 uur weer in het ziekenhuis met in haar beleving krachtiger weeën. De dienstdoende klinisch verloskundige 1 toucheert mevrouw en constateert dat er nog geen ontsluiting is. Ze deelt mevrouw mee dat nog steeds sprake is van voorweeën.

De ouders geven aan dat hun eigen gynaecoloog mw. K. heeft gezegd: “3 uur gewoon proberen en anders een sectio”. Een dergelijke opmerking van de ouders wordt in het patiëntendossier van mevrouw R. vastgelegd. De verloskundige deelt mee dat zij om 09.00 uur zal overleggen met de gynaecoloog wat er moet gebeuren. De ouders gaan opnieuw naar huis.

Om 06.25 uur is er telefonisch contact tussen de ouders en het ziekenhuis. De pijn is niet meer uit te houden en de ouders komen uit zichzelf naar de verloskamers. Daar wordt mevrouw om 06.45 uur aangesloten aan een CTG.

Om 10.15 uur wordt door de dienstdoende verloskundige 2 na onderzoek geconstateerd dat de ontsluiting 4 cm. bedraagt. Ze noteert in het patiëntendossier dat mevrouw weeën heeft en dat ze die niet goed kan opvangen. Mevrouw vraagt om pijnstilling en geeft aan dat zij met haar eigen gynaecoloog K. al heeft afgesproken dat ze een ruggenprik zou krijgen.

De dienst van verdachte begon op 5 mei 2009 om 09.00 uur. Hij heeft toen telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende verloskundige en geïnformeerd naar de aanwezige patiënten.

Verdachte heeft vervolgens na zijn komst in het ziekenhuis om 10.30 uur ter plaatse overleg gevoerd met verloskundige 2. Hij heeft zich op de hoogte gesteld van de medische achtergrond van mevrouw R. via het aanwezige papieren dossier. Hij stelde zich hiermee op de hoogte van de omstandigheden rond haar eerdere zwangerschap en bevalling in 2006. De details van haar zwangerschap in 2009 heeft hij gelezen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) van mevrouw R.. Hij ziet dan ook de aantekening in het verpleegkundig dossier dat er drie uur gekeken zou worden hoe het met de weeën gaat.

In overleg met de verloskundige besluit verdachte dat een ruggenprik zal worden gegeven en een infuus met weeënstimulerende middelen. Voor het toedienen van de ruggenprik neemt hij zelf contact op met de anesthesist. Hij heeft geen contact met de patiënte.

De commissie Visser komt in haar rapport van juli 2009 na onderzoek op dit punt tot de volgende conclusie:

“Gynaecoloog C is om 10.30 uur (…) uitsluitend afgegaan op de informatie van de verloskundige, en dat is onjuist. Een hoog risico patiënte behoeft directe aandacht van de gynaecoloog, opdat deze gefundeerd en na eigen onderzoek het verdere beleid (epiduraal en bijstimulatie?) kan bepalen en met patiënte en haar echtgenoot kan overleggen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komt in haar rapport van november 2009 tot een soortgelijk oordeel:

“Gynaecoloog C heeft bij aanvang van zijn dienst verzuimd om persoonlijk met de ouders kennis te maken en het beleid ten aanzien van de partus aan de ouders voor te leggen en uit te leggen. ( …) Gynaecoloog C heeft verzuimd om bij aanvang van zijn dienst bij de patiënte langs te gaan om haar te informeren over epiduraal en bijstimulatie. Tevens heeft hij zich niet vergewist van de gemaakte afspraken in de status van gynaecoloog A.”

Verdachte heeft aangevoerd dat het voor hem niet nodig was om op dat moment over de te nemen beslissing met patiënte te overleggen. Hij kende immers de met patiënte gemaakte afspraak uit haar dossier. Die – laatstelijk op 1 mei 2009 vastgelegde – afspraak luidde:

“Streven naar proefbaring bij 39 weken. (…) do. 7/5 opname balloncath., 8/5 CI of SC indien niet inleidbaar.”

De beslissing van verdachte om een ruggenprik toe te passen en later Syntocinon toe te dienen om de weeënactiviteit (bij) te stimuleren paste in die afspraak, volgens verdachte. Toedienen van Syntocinon is immers CI: chemische inductie.

Het inleiden van de bevalling door middel van weeënstimulerende middelen – de eerdere afspraak met dr. K. – gaat ervan uit dat de bevalling nog niet was begonnen. In dit geval was de bevalling echter al wel, spontaan, begonnen. Mevrouw R. had om 10.15 uur immers 4 cm. ontsluiting. In het verpleegkundig dossier staat als aantekening van de opmerkingen eerder in de nacht van 5 mei 2009 vermeld:

“Er is met Dr K. afgesproken dat er 2-3 uur zou worden gekeken of het lukt met de ww en anders een sectio, zegt meneer.”

Het is de vraag welke betekenis precies moest worden gegeven aan deze eerder gemaakte afspraak “drie uur” in het geval, waarin de bevalling al spontaan was begonnen en er sprake zou zijn van bijstimuleren. De enige manier om antwoord op die vraag te krijgen was om deze kwestie te bespreken met patiënte. Verdachte heeft ook zelf verklaard dat hij de opmerking over de “drie uur” niet duidelijk vond. Juist deze laatste omstandigheid maakt dat verdachte zich ervan had dienen te vergewissen wat er met die drie uur werd bedoeld. Ter terechtzitting gevraagd naar de reden waarom hij hier geen navraag naar heeft gedaan, heeft verdachte hiervoor geen duidelijke verklaring kunnen geven.

Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij, wanneer mevrouw R. om een keizersnede zou hebben gevraagd, op deze wens zou zijn ingegaan. Mevrouw R. en haar echtgenoot hebben bij de rechter-commissaris verklaard dat zij niet heel expliciet om een keizersnee hebben gevraagd, maar steeds hebben verwezen naar de afspraken met dokter K. Gelet op eerdergenoemde aantekening in het patiëntendossier behelsde die afspraak meer dan het streven naar een proefbaring op 7 mei en eventueel chemische inductie op 8 mei. Wanneer verdachte een open gesprek met de ouders was aangegaan, zou dit hem snel duidelijk geworden zijn, evenals wat met de “drie uur” werd bedoeld en wat de werkelijke wensen van de heer en mevrouw R. waren.

Verdachte wordt daarom door de rechtbank verweten dat hij over de gemaakte afspraken en het te voeren beleid niet in gesprek is gegaan met patiënte en haar echtgenoot en zich niet van hun instemming met het behandelplan heeft vergewist.

Toetsing behandelbeleid en tijdsduur behandelbeleid

Tijdig overleg tussen verdachte en patiënte zou ook duidelijk hebben kunnen maken hoelang er zou worden bijgestimuleerd. Wanneer er een eenduidige eindtijd zou zijn bepaald, zou dat voor iedere betrokkene de gewenste c.q. noodzakelijke duidelijkheid hebben opgeleverd. Verdachte kan worden verweten dat hij op geen enkel moment tijdens de dag een ‘piketpaaltje’ heeft geslagen om te markeren op welk moment de bijstimulering zou worden beëindigd en zou worden gekozen voor het alternatief: een keizersnee. Dat heeft hij niet gedaan in het overleg met de verloskundige om 10.30 uur, niet in het contact met de familie om 13.30 uur, niet in het overleg met de verloskundige om 15.30 uur (ondanks de vraag van de verloskundige hoelang hij nog op deze manier, dat wil zeggen met de bijstimulatie, wilde doorgaan) en ook niet om 17.00 uur toen hij naar huis ging om te eten.

Wat betreft de tijdspanne waarin aan patiënte weeënstimulerende middelen zijn toegediend heeft de deskundige Franx ter terechtzitting verklaard dat bijstimuleren bij een patiënte met een uteruslitteken op zichzelf niet gecontra-indiceerd is, maar dat het daarbij wel van belang is het tijdverloop nauwkeurig in de gaten te houden en te preciseren. Daartoe is het nodig vast te stellen wanneer de bevalling begint. Volgens prof. Franx had bij het inwendig onderzoek om 10.15 uur, waarbij een ontsluiting van 4 cm. werd geconstateerd, de diagnose gesteld moeten worden dat mevrouw ‘in partu’ was, ofwel dat de bevalling begonnen was. Om 16.45, ruim zes uur later dus, werd een ontsluiting van 5 cm. gevonden. Franx heeft verklaard dat hij op dat moment behoorlijk pessimistisch zou zijn geworden over een goede afloop ten aanzien van een vaginale bevalling. Prof. Nijhuis heeft in zijn rapport gesteld dat om 16.45 uur sprake is van een te traag vorderende ontsluiting en dat op dat moment een keizersnede aangewezen was. Verdachte heeft een andere inschatting gemaakt. Hij heeft verklaard dat de ‘richtlijn’ voor een vlotte ontsluiting (gemiddeld) 1 cm. per uur zou moeten zijn. In zijn ogen dient als beginpunt voor de beoordeling van het tijdverloop te worden uitgegaan van 14.40 uur, het moment, waarop de Syntocinon zijn werk begon te doen en er sprake was van effectieve weeën.

Echter, zelfs wanneer deze uitgangspunten van verdachte zouden worden aangehouden, was er om 16.45 uur sprake van een voortgang in de ontsluiting van 1 cm in ruim twee uur. Dat is dus veel minder dan de eigen norm van verdachte. De zeer trage ontsluiting moet bovendien worden gezien tegen de achtergrond van de vorige bevalling van mevrouw R., waarbij de ontsluiting niet verder is gekomen dan 6 cm. Verdachte was met dit gegeven bekend. Verdachte had zijn beleid moeten toetsen aan deze voorgeschiedenis en niet, zoals hij blijkbaar heeft gedaan, aan de gemiddelde patiënt.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte verweten kan worden dat hij zijn behandelbeleid niet regelmatig heeft getoetst en tijdig aangepast aan de actuele situatie. Verdachte heeft al te rigide vastgehouden aan het door hem ingezette behandelbeleid. Signalen die hem in een andere richting hadden moeten wijzen, heeft hij genegeerd of juist als zijn beleid ondersteunend geïnterpreteerd.

Verrichten eigen onderzoek

De rechtbank acht niet bewezen dat het niet zelf onderzoeken van mevrouw R. door verdachte heeft bijgedragen aan de uterusruptuur van mevrouw R. of de dood van baby B.. De lichamelijke onderzoeken zijn uitgevoerd door klinisch verloskundigen. De deskundige Franx heeft verklaard dat een gynaecoloog erop mag vertrouwen dat dit vakkundig gebeurt, mits is voldaan aan vereisten van opleiding en supervisie. Dat het aan die laatste eisen zou hebben geschort, is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken.

Vastlegging medisch dossier

De rechtbank acht het in de tenlastelegging genoemde verwijt dat verdachte zijn beleid niet of onvoldoende heeft vastgelegd in het medisch dossier evenmin in causaal verband staan tot de uterusruptuur van mevrouw R. of de dood van baby B.. Weliswaar hebben diverse deskundigen verklaard dat de verslaglegging door verdachte gebrekkig is geweest, maar naar het oordeel van de rechtbank kan niet gezegd worden dat dit een oorzaak is geweest voor de fatale afloop van de zaak.

Toetsing bekwaamheid personeel

De tenlastelegging behelst voorts het verwijt dat – kort gezegd – verdachte de bekwaamheid van het verloskundig en verpleegkundig personeel niet of onvoldoende heeft getoetst. Naar het oordeel van de rechtbank treft dit verwijt geen doel. Het betrof immers ervaren en gediplomeerde krachten, met wie verdachte vrijwel dagelijks samenwerkte en op de deskundigheid en bekwaamheid van wie hij mocht vertrouwen.

Ook het verwijt dat verdachte patiënte heeft toevertrouwd aan de zorgen van de dienstdoende klinisch verloskundige snijdt in de ogen van de rechtbank geen hout. De desbetreffende klinisch verloskundige had meer dan tien jaar ervaring en functioneerde blijkens haar personeelsdossier naar tevredenheid. Ze werd zelfs geroemd om haar vaardigheid in het beoordelen van CTG’s. Verdachte heeft zich weliswaar eerder op de bewuste dag in (te) scherpe bewoordingen kritisch jegens haar uitgelaten, maar deze kritiek betrof niet zozeer haar vakbekwaamheid, als wel haar algemene geschiktheid voor het werk op deze afdeling.

Beslissing naar huis te gaan

Om 16.30 uur werd een ontsluiting van 5 cm. gemeten. Van voldoende progressie in het baringsproces was derhalve op dat moment geen sprake. Verdachte heeft desalniettemin rond 17.00 uur de beslissing genomen om naar huis te gaan om te eten. Hij had thuis wel de mogelijkheid om in te loggen in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), maar de mogelijkheid om thuis ook het CTG van een patiënt in te zien bestond op dat moment nog niet. Bij zijn vertrek heeft verdachte de dienstdoende klinisch verloskundige meegedeeld dat hij rond 20.00 contact zou opnemen om de stand van zaken te vernemen. Verdachte heeft voorts bij de politie verklaard dat hij de zorg voor mevrouw R. heeft overgedragen aan de klinisch verloskundige 3 en dat hij haar ‘instructies’ heeft gegeven. Wat deze instructies inhielden, kon hij zich niet exact herinneren. Ook ter terechtzitting heeft verdachte niet kunnen aangeven welke instructies hij precies zou hebben gegeven.

Klinisch verloskundige 3 heeft daarentegen verklaard dat zij zich niet kan herinneren dat door verdachte toen hij naar huis ging, instructies zijn gegeven of afspraken gemaakt.

Ook de dienstdoende verpleegkundige 1 heeft verklaard dat zij zich niets kan herinneren van opdrachten van verdachte toen hij naar huis ging rond 17.00 uur.

De rechtbank houdt het ervoor dat verdachte op dat moment geen expliciete afspraken heeft gemaakt met en instructies heeft gegeven aan het verpleegkundig en verloskundig personeel. Aannemelijk is dat verdachte ervan uit is gegaan dat (impliciet) wel duidelijk was voor de verpleging en de klinisch verloskundige wat er van hen verwacht werd, maar in dit geval, bij een hoogrisico patiënte met een litteken-uterus en bijstimulatie, had het op de weg van verdachte, als medisch eindverantwoordelijke, gelegen om heldere instructies achter te laten en duidelijk af te spreken wanneer hij gewaarschuwd wenste te worden. Dat hij dit heeft nagelaten, valt hem naar het oordeel van de rechtbank te verwijten.

Inzage thuis in dossier

Verdachte heeft verklaard dat hij omstreeks 18.45 uur via zijn computer thuis heeft ingelogd in het systeem van het ziekenhuis. Uit de door het ziekenhuis verstrekte gegevens blijkt dat dat later het geval is geweest, namelijk om 19.17 uur. De laatste mutatie die in het ziekenhuis werd vastgelegd, dateerde van 18.15 uur. De gegevens werden door verdachte gelezen en om 19.24 is de sessie door hem afgesloten. Op dat moment konden de (inmiddels zeer slecht geworden) CTG-gegevens niet worden gezien door verdachte. Verdachte heeft verklaard dat hij wel het ontsluitingsformulier heeft kunnen inzien en dat daarin werd vermeld dat de ontsluiting 6 a 7 centimeter was. Dat bevestigde zijn inschatting van een goede voortgang van de bevalling, zodat hij gerustgesteld kon gaan eten.

Daar staat echter het volgende tegenover:

-

kennelijk waren er al een uur lang geen gegevens meer vastgelegd in het elektronische systeem. Van de ontwikkelingen in het laatste uur was verdachte dus niet op de hoogte.

-

in het systeem was ook te lezen dat mevrouw R. meer pijn had (wat op zichzelf past bij een verhoogde weeënactiviteit), maar ook dat sprake was van ‘diepe deceleraties met laat component’. Weliswaar was voor dit laatste waarschijnlijk de rugligging van patiënte de verklaring en trad na 10 minuten herstel op, maar een gunstig teken was het in ieder geval niet. Bovendien staat ook genoteerd dat mevrouw de contractie nu over haar hele buik voelt. (Wat kan duiden op een dreigende uterusruptuur).

Gelet op deze omstandigheden had het op de weg van verdachte gelegen om op dat moment, 19.24 uur, hetzij zelf terug te gaan naar het ziekenhuis, hetzij contact op te nemen met de verloskundige in het ziekenhuis om zich op de hoogte te stellen van de actuele stand van zaken. Dat strookte overigens ook met zijn aanvankelijke intentie bij zijn het vertrek uit het ziekenhuis om rond 20.00 uur zelf contact op te nemen. Daarbij moet nog worden opgemerkt dat verdachte ook om 20.00 uur niet zelf contact heeft opgenomen; het was de verloskundige 3 die even later, om 20.10 uur, hem belde. De rechtbank is van oordeel dat verdachte ook op dit punt nalatig is geweest.

De verdediging heeft benadrukt dat verdachte, toen hij thuis was, ten onrechte niet door de dienstdoend klinisch verloskundige is gewaarschuwd over een verslechterend CTG. Het staat buiten kijf dat ook de desbetreffende verloskundige hier grote steken heeft laten vallen. Zij heeft dit zelf ook toegegeven en zij heeft hiervoor van het Regionaal Tuchtcollege een waarschuwing gekregen. Deze omstandigheid pleit verdachte echter niet vrij. Zoals prof. Franx in zijn rapport heeft uiteengezet wordt de verhouding tussen gynaecologen en klinisch verloskundigen gekenmerkt door opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap. Binnen een dergelijke verhouding kan de opdrachtgever, in casu verdachte, wel taken en bevoegdheden overdragen aan de opdrachtnemer (de verloskundige), maar geen verantwoordelijkheden. Verdachte bleef hoe dan ook de medisch eindverantwoordelijke.

Slotsom

Op grond van vorenstaande overwegingen, in onderling(e) samenhang en verband beschouwd, is de rechtbank van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte bij de bevalling van mevrouw R. aanmerkelijk nalatig is geweest. De als onvoldoende aan te merken communicatie (met zowel mevrouw R. en haar echtgenoot als met de verloskundige en het verplegend personeel), het te star vasthouden aan het eigen behandelbeleid en eenmaal thuis genoegen nemen met verre van actuele informatie, waarin melding werd gemaakt van gewijzigde CTG-uitslagen, terwijl mevrouw R. was aangemerkt als een hoog-risico patiënte bij wie een eerdere bevalling in een spoedkeizersnede was geëindigd, vormen tezamen een keten van omstandigheden die er uiteindelijk toe heeft geleid dat de keizersnede veel te laat door verdachte is uitgevoerd, met noodlottige gevolgen.

De rechtbank is daarom van oordeel dat het aan de schuld van verdachte te wijten is dat baby B. R. is overleden en dat mevrouw R. zwaar lichamelijk letsel in de vorm van een uterusruptuur heeft opgelopen.

FEIT 2

Onder 2 wordt verdachte verweten – kort gezegd – dat hij mevrouw R. en haar (ongeboren) baby B. opzettelijk in hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten, met als uiteindelijk gevolg dat mevrouw zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en B. is overleden. Dit verwijt ziet, naar de rechtbank begrijpt, op het gegeven dat verdachte op 5 mei 2009 rond 17.00 uur naar huis is gegaan, terwijl de natuurlijke baring van mevrouw R. niet of onvoldoende vorderde en zonder duidelijke instructies voor of afspraken met het verpleegkundig en verloskundig personeel.

Uit wat hiervoor met betrekking tot feit 1 is overwogen blijkt dat er naar het oordeel van de rechtbank in de loop van 5 mei 2009 veel dingen niet goed zijn gegaan in de medische behandeling en begeleiding van mevrouw R. door verdachte. De rechtbank is evenwel van oordeel dat niet bewezen kan worden dat verdachte opzet heeft gehad, ook niet in voorwaardelijke vorm, op het in hulpeloze toestand brengen en/of laten van zijn patiënte in de zin van artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht. Verdachte wordt dan ook vrijgesproken van dit feit.

1.

hij op 5 mei 2009 te Hoorn, in de uitoefening van zijn beroep als gynaecoloog, belast met de eindverantwoordelijkheid voor de medische behandeling rond de bevalling van V. R.-S. (hierna te noemen: patiënte) en haar (ongeboren) dochter B. R. (hierna te noemen: B.), geboren 5 mei 2009 in het Westfriesgasthuis,

aanmerkelijk nalatig is geweest, immers

hebbende verdachte,

tijdens de medische behandeling van patiënte, zijnde een zogenaamde hoogrisicopatiënte,

niet geanticipeerd op een verandering in de medische en lichamelijke toestand van patiënte en B. en

hebbende verdachte, in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap en de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden,

-

onvoldoende gecommuniceerd met patiënte en haar echtgenoot en zich onvoldoende op de hoogte gesteld van de afspraken die patiënte met haar gynaecoloog had gemaakt en van de wensen en de vragen van patiënte en

-

niet periodiek en kritisch zijn behandelbeleid getoetst en waar nodig aangepast en

-

zich ten behoeve van de vorming van het behandelplan en de uitvoering daarvan kennelijk onvoldoende rekenschap gegeven van de risico's waarmee de bevalling van patiënte gepaard ging, te weten door

*

de dosering en de tijdspanne waarin verdachte de pijnbestrijding en de weeënstimulerende middelen heeft voorgeschreven en heeft laten ophogen onvoldoende af te wegen tegen de actuele lichamelijke toestand van patiënte en de fase waarin de bevalling van patiënte zich op dat moment bevond en

-

terwijl de natuurlijke baring van patiënte onvoldoende vorderde, de beslissing genomen om naar huis te gaan, terwijl hij wist dat hij daar de CTG-uitslagen van de ongeboren B. niet zelf kon bekijken en beoordelen en

-

geen instructies gegeven aan het verloskundig en verpleegkundig personeel over het door verdachte ingezette behandelbeleid en

-

niet met het verloskundig en/of verpleegkundig personeel afgesproken wanneer hij op de hoogte gesteld wilde worden van veranderingen in de gezondheidstoestand van patiënte en/of B. en

-

toen hij omstreeks 19.17 uur thuis kennis nam van het EPD van patiënte, waarin de laatst ingevoerde informatie betreffende de toestand van patiënte en B. meer dan een uur oud was, verzuimd om contact op te nemen met de dienstdoende klinisch verloskundige over de medische behandeling van patiënte en B. of op eigen initiatief naar het ziekenhuis te gaan teneinde de toestand van patiënte en B. zelf te beoordelen.

welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat verdachtes beslissing tot een keizersnede te laat is gekomen en de keizersnede te laat is uitgevoerd,

waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat B. zodanig letsel heeft bekomen, te weten zeer ernstige hersenbeschadiging, dat zij, B., op 7 mei 2009 in Amsterdam aan de gevolgen daarvan is komen te overlijden,

en waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat patiënte V. R.-S. zwaar lichamelijk letsel, te weten een uterusruptuur, heeft bekomen.