CRvB, 10-04-2013, nr. 11/6421 AWBZ

De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.

Appellante heeft chronisch vermoeidheidssyndroom met kenmerken van fibromyalgie en allergische astma. Tevens is sprake van huidafwijkingen in verband met cutane discoïde lupus erythematodes (CDLE).

Appellante heeft bij een op 20 oktober 2011 gedateerd formulier een aanvraag ingediend voor verlenging van de indicatie Persoonlijke verzorging, klasse 2. Daarbij heeft appellante verzocht om drie additionele uren, omdat haar dochter sinds 5 april 2009 uitwonend is en om die reden niet meer dagelijks hulp kan bieden bij de persoonlijke verzorging.

Naar aanleiding van de aanvraag heeft A. de Wildt, medisch adviseur bij CIZ, op basis van dossieronderzoek, informatie van huisarts Woerdeman en van dermatoloog Gaastra, op 25 maart 2010 geadviseerd dat geen medische noodzaak tot ondersteuning bij de persoonlijke verzorging bestaat. Daarbij heeft de medisch adviseur overwogen dat de door appellante gestelde ernstige achteruitgang van haar conditie niet te verklaren is gelet op de cutane vorm (huidafwijkingen) van CDLE. Er zijn geen nieuwe diagnoses bijgekomen op grond waarvan een medische noodzaak tot hulp bij de persoonlijke verzorging te onderbouwen is. De door appellante aangevoerde kaakdysfunctie geeft hiertoe ook geen aanleiding, aldus de medisch adviseur.

Bij besluit van 2 april 2010, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 25 januari 2011 (bestreden besluit), heeft CIZ in overeenstemming met het medisch advies besloten voor de functie Persoonlijke verzorging geen indicatie af te geven. Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat in de medische gegevens geen verklaring is gevonden voor de lichamelijke achteruitgang die appellante aangeeft te ondervinden. Er is dan ook geen medische contra-indicatie voor het zelfstandig uitvoeren van de persoonlijke verzorging.

De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat de door appellante in beroep overgelegde medische stukken geen aanleiding geven om te twijfelen aan de beoordeling en de conclusies van de medisch adviseur. Niet aannemelijk is geworden dat onvoldoende beperkingen zijn vastgesteld.

Appellante heeft in hoger beroep, in aanvulling op hetgeen zij in bezwaar en beroep heeft aangevoerd, bestreden dat, zoals de rechtbank onder verwijzing naar CRvB 4 februari 2004, LJN AO3722 heeft overwogen, CIZ, gelet op de bij haar aanwezige deskundigheid, in beginsel een ruime mate van beleidsvrijheid toekomt bij de beoordeling van de aan te leggen indicatiemaatstaven. Volgens appellante dienen in alle gevallen het gelijkheidsbeginsel en het rechtszekerheidsbeginsel leidend te zijn voor de beoordeling. Verder voert appellante aan dat de bij CIZ aanwezige deskundigheid niet volledig en adequaat is aangewend gelet op de beschikbare medische stukken die niet of onvoldoende zijn betrokken bij de besluitvorming. Deze stukken zijn, geheel of gedeeltelijk, strijdig met de bevindingen en conclusies van CIZ. Appellante heeft voorts aangevoerd dat CIZ niet heeft gemotiveerd dat beleidswijzigingen hebben plaatsgevonden die kunnen verklaren waarom eerst wel en nu geen indicatie is toegekend. Aangezien de situatie van appellante feitelijk is verslechterd en geen beleidswijzigingen bekend zijn die inhouden dat desondanks geen zorg kan worden verleend, dient de indicatie te worden toegekend. Tot slot verzoekt appellante om de benoeming van een deskundige door de Raad.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De beroepsgrond dat de rechtbank onder verwijzing naar CRvB 4 februari 2004, LJN AO3722 ten onrechte heeft overwogen dat CIZ, gelet op de bij haar aanwezige deskundigheid, in beginsel een ruime mate van beleidsvrijheid toekomt bij de beoordeling van de aan te leggen indicatiemaatstaven, is terecht aangevoerd. In die uitspraak gaat het niet om indicatiestelling door CIZ ter zake van in het op 1 maart 2003 in werking getreden Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde zorgfuncties, maar om een advies van Tot en Met over zorg ten tijde van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering. Met betrekking tot het Besluit zorgaanspraken AWBZ heeft de Raad in zijn uitspraak 28 november 2007, LJN BB9311, overwogen dat aan het bevoegde indicatieorgaan (in dit geval: CIZ) geen beoordelingsvrijheid toekomt bij de uitleg van de algemeen verbindende voorschriften die op (het nemen van) een indicatiebesluit van toepassing zijn. Noch de tekst van die algemeen verbindende voorschriften noch de aard van de door het indicatieorgaan uit te oefenen bevoegdheid geeft daartoe aanleiding. Dit betekent dat de bestuursrechter de uitleg die het indicatieorgaan aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geeft, vol dient te toetsen en dat hij zo nodig zijn uitleg in de plaats dient te stellen van die van het indicatieorgaan. Voor een marginale of terughoudende toetsing is derhalve geen plaats. Of het indicatieorgaan terzake wel of niet zogenoemde wetsinterpreterend(e) beleid(sregels) heeft vastgesteld - waartoe het op zichzelf bevoegd is (vgl. artikel 1:3, vierde lid, van de Awb) - is daarbij niet van belang. In de uitspraak van de Raad van 23 mei 2012, LJN BW6806 is daarvan, in aanmerking genomen de gronden van het hoger beroep in die zaak, geen afstand genomen. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd en dat de Raad, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal onderzoeken of het beroep tegen het bestreden besluit al dan niet gegrond is.

Ingevolge artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Van deze bevoegdheid is gebruik gemaakt met de vaststelling van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (Beleidsregels). Ten tijde van belang gelden de Beleidsregels 2010, gepubliceerd in Staatscourant 2009, nr. 19526. In bijlage 4 zijn de beleidsregels vastgelegd voor de uitleg van de zorgfunctie persoonlijke verzorging, bedoeld in artikel 4 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Daarnaast publiceert CIZ de CIZ Indicatiewijzer. Deze vormt de basis voor de individuele beoordeling door de indicatiesteller. In hoofdstuk 5 wordt de indicatiestelling voor de functie Persoonlijke verzorging beschreven.

De Beleidsregels en de CIZ Indicatiewijzer maken voldoende inzichtelijk aan de hand van welke maatstaven CIZ de indicatie van appellante heeft vastgesteld. De overigens niet onderbouwde beroepsgrond dat onvoldoende recht zou zijn aan het gelijkheidsbeginsel en het rechtzekerheidsbeginsel treft dan ook geen doel.

De Raad is van oordeel dat CIZ de indicatiestelling van appellante terecht heeft gebaseerd op het in 1.3 genoemde medisch advies. Dit advies is volledig en voldoende zorgvuldig tot stand gekomen. In het kader van de verdeling van de bewijsvoeringslast ligt het vervolgens op de weg van appellante om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. Weliswaar heeft appellante ook in hoger beroep een groot aantal stukken van onder meer huisarts, dermatoloog, longarts en revalidatieartsen overgelegd die blijk geven van diverse medische beperkingen, maar zij heeft daarbij niet onderbouwd welke beperkingen over het hoofd zijn gezien in het medisch advies dat aan CIZ is uitgebracht. Evenmin heeft appellante onderbouwd tot welke concrete belemmeringen bij de persoonlijke verzorging haar medische beperkingen leiden die zouden moeten leiden tot het afgeven van een indicatie.

Uit wat in 4.4 is overwogen volgt dat geen aanleiding bestaat om een onafhankelijk deskundige te benoemen en dat CIZ op goede gronden geen indicatie voor de functie van Persoonlijke verzorging heeft afgegeven. Daarbij is niet van belang, zoals appellante heeft gesteld, dat met betrekking tot de indicatie voor de functie Persoonlijke verzorging geen sprake is van een beleidswijziging.

Het vorenstaande betekent dat het beroep ongegrond dient te worden verklaard.

CIZ wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellante in hoger beroep. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 944,--.

vernietigt de aangevallen uitspraak;

verklaart het beroep ongegrond;

veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten tot een bedrag van € 944,--.

bepaalt dat CIZ het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 112,-- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en R.M. van Male en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van V.C. Hartkamp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 april 2013.

(getekend) J. Brand

(getekend) V.C. Hartkamp

HD