Rb. Limburg, 07-03-2017, nr. 03/706020-13

De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 14 februari 2017. De verdachte en haar raadslieden zijn verschenen. De officier van justitie en de verdediging hebben hun standpunten kenbaar gemaakt. Op de terechtzitting waren tevens de nabestaanden aanwezig en is een medisch deskundige gehoord. Het onderzoek is gesloten op 21 februari 2017.

De tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat de verdachte in de uitoefening van haar beroep als kinderarts roekeloos, grovelijk of in elk geval aanmerkelijk nalatig is geweest, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [naam slachtoffer] is overleden.

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht bewezen dat de verdachte grovelijk nalatig is geweest in de medische behandeling van [naam slachtoffer] . De officier van justitie baseert dit standpunt op onder andere het calamiteitenrapport van het Orbis Medisch Centrum en op de bevindingen van de deskundige prof. dr. [naam deskundige] die de zaak geanalyseerd heeft.

Op 9 mei 2013 was de verdachte hoofdbehandelaar van de toen 10 jaar oude [naam slachtoffer] , die een dag eerder was opgenomen met hoofdpijnklachten in het Orbis Medisch Centrum in Sittard-Geleen.

De verdachte is gedurende de dag en avond van 9 mei 2013 uit blijven gaan van de bij opname gestelde diagnose migraine. Zij heeft deze diagnose weliswaar bijgesteld naar een specifieke vorm van migraine, basilaire migraine, maar zij is daaraan vast blijven houden, terwijl er omstandigheden en toenemende (alarm)signalen waren die een andere diagnose meer waarschijnlijk maakten. In elk geval moest volgens de officier van justitie vanwege deze signalen door het maken van een spoed CT-scan worden uitgesloten dat er een zogenoemd ruimte innemend proces gaande was in het hoofd van [naam slachtoffer] , wat zeer ernstige gevolgen kan hebben.

De verdachte heeft verklaard dat zij sinds de middag van 9 mei 2013 wel gedacht heeft aan een ruimte innemend proces in de vorm van een hersentumor, maar zij heeft niet besloten met spoed een CT-scan te laten maken om deze mogelijkheid uit te kunnen sluiten; zij besloot een MRI aan te vragen voor de vroege ochtend van 10 mei 2013.

[naam slachtoffer] is echter op 9 mei 2013 rond middernacht gestopt met ademen. Een reanimatie en een daarop volgende operatie in het academisch ziekenhuis Maastricht (AZM) mochten niet meer baten. [naam slachtoffer] had inmiddels hersenschade als gevolg van inklemming van zijn hersenen, veroorzaakt door een toename van de druk in zijn hersenen als gevolg van een hersenbloeding. De hersenschade was zo groot dat verdere behandeling uiteindelijk zinloos was. Daarop hebben de behandelaars in het AZM in overleg met de ouders van [naam slachtoffer] de kunstmatige beademing stopgezet en is [naam slachtoffer] overleden.

De verdachte heeft in de visie van de officier van justitie niet gehandeld overeenkomstig de normen die gelden voor haar beroep. De verdachte heeft tunnelvisie ontwikkeld, waardoor zij niet ontvankelijk was voor belangrijke signalen op basis waarvan zij spoedonderzoek had moeten gelasten. De verdachte had anders kunnen en moeten handelen, waardoor het aan haar grove schuld te wijten is dat [naam slachtoffer] is overleden, aldus de officier van justitie.

Het standpunt van de verdediging

De raadsman heeft vrijspraak bepleit. De verdachte heeft [naam slachtoffer] zorgvuldig behandeld, op een wijze die verwacht mag worden van een goede medische beroepsbeoefenaar. Haar valt niet te verwijten dat zij gedacht heeft aan basilaire migraine en zij heeft beredeneerd en zorgvuldig besloten een MRI te laten maken in plaats van een spoed CT-scan. Zij hoefde er geen rekening mee te houden dat [naam slachtoffer] een hersenbloeding had, omdat dat bij kinderen zeer zeldzaam is als er, zoals bij [naam slachtoffer] , geen kenbaar voorafgaand trauma is vastgesteld.

Verder heeft de raadsman aangevoerd dat, als de rechtbank bewezen acht dat de verdachte onzorgvuldig is geweest, niet bewezen kan worden dat er een causaal verband bestaat tussen het handelen van de verdachte en het overlijden van [naam slachtoffer] . Mocht de rechtbank dit causale verband wel zien, dan levert het handelen van de verdachte geen grove of aanmerkelijke schuld op: de dood van [naam slachtoffer] was dan -kort samengevat- vermijdbaar, maar niet verwijtbaar.

Het oordeel van de rechtbank1.

§3.3.1. Inleiding

Voor haar beoordeling kan de rechtbank uitgaan van een aantal feiten en omstandigheden die niet ter discussie hebben gestaan. De rechtbank zal deze feiten en omstandigheden hierna kort weergeven. Daarna zal zij uitgebreider ander bewijs weergeven en de verklaring van de verdachte over de gang van zaken op 9 mei 2013, waarna de rechtbank haar conclusies zal trekken. Voorafgaand aan de bewijsweergave geeft de rechtbank kort weer wat het juridische kader is voor de beoordeling.

§3.3.2. Juridisch kader

De belangrijkste vraag in deze zaak is of de verdachte grove of anders (zeer) aanmerkelijke schuld heeft aan de dood van [naam slachtoffer] . Schuld is niet alleen een woord uit het dagelijks taalgebruik, maar ook een specifiek juridisch begrip. Schuld komt in beeld, als een verdachte een bepaald gevolg (bijvoorbeeld letsel of de dood) duidelijk niet heeft willen veroorzaken, maar hem of haar dat gevolg toch verweten kan worden, omdat hij of zij anders had kunnen en moeten handelen. Daarbij is niet elke fout die iemand maakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. Of, in strafrechtelijke bewoordingen, er moet minimaal sprake zijn van “aanmerkelijke schuld” wil gekomen kunnen worden tot een veroordeling. Hierbij is nog van groot belang dat het uiteindelijke gevolg niet de mate van schuld bepaalt. Hoe ernstig de gevolgen van de fout ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen.

Schuld kan ook bestaan uit roekeloosheid, maar daarvan zegt de rechtbank nu al dat dat in deze zaak geen rol speelt; van een zeer ernstig gebrek aan zorgvuldigheid is hier geen sprake geweest.

Als de vraag is of een arts zo’n evidente fout heeft gemaakt, dan moet de rechter nagaan of die arts gehandeld heeft overeenkomstig de eisen die gesteld mogen worden aan een redelijk bekwaam beroepsgenoot. Daarbij moet uitgegaan worden van de stand van de wetenschap ten tijde van het als fout verweten handelen/nalaten en daarbij moet ook worden uitgegaan van wat ten tijde van het handelen of nalaten gold als professionele norm.

Een arts kan dus, kort en goed, worden veroordeeld voor dood door schuld als hij of zij niet die voorzichtigheid en zorgvuldigheid heeft betracht die hij of zij in acht had moeten nemen en als hij of zij onder de omstandigheden anders had kunnen en ook moeten handelen. Naarmate een negatief gevolg beter voorzienbaar is, moet de arts grotere voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht nemen.

Een andere vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of er een causaal verband is tussen het al dan niet onvoorzichtige, onachtzame of nalatige handelen van de verdachte en de dood van [naam slachtoffer] . Het juridische criterium voor het vaststellen van het causale verband is het toerekenen naar redelijkheid. Dat betekent in deze zaak, kort gezegd, dat het duidelijk moet zijn dat het overlijden van [naam slachtoffer] het logische gevolg is geweest van het nalatige handelen van verdachte.

§3.3.3. De bewijsmiddelen

§3.3.3.1. Vaststaande gegevens

Op vrijdag 10 mei 2013 is [naam slachtoffer] overleden in het academisch ziekenhuis (AZM) te Maastricht. De dood werd geconstateerd door de behandelend kinderarts van het AZM en zijn ouders hebben [naam slachtoffer] formeel geïdentificeerd.2.

De arts patholoog die vervolgens een gerechtelijke sectie heeft verricht op [naam slachtoffer] , heeft over de doodsoorzaak het volgende geschreven in haar deskundigenrapport:

De ouders van [naam slachtoffer] hebben aangifte gedaan van dood door schuld. De vader van [naam slachtoffer] heeft in de aangifte verklaard dat [naam slachtoffer] op 8 mei 2013 is opgenomen in het Orbis Medisch Centrum te Sittard-Geleen en dat hun zoon daar op 9 mei 2013 behandeld is door dr. [naam verdachte] , de verdachte, die in deze zaak wordt aangeduid met haar eigen familienaam [naam verdachte].4.

De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat zij kinderarts is van beroep en op 9 mei 2013 gedurende de gehele dag en avond de (enige) hoofdbehandelaar was van [naam slachtoffer] . Zij werkt al ruim 30 jaar als kinderarts en heeft dat gedaan in diverse ziekenhuizen, zowel in als buiten Nederland.

§ 3.3.3.2. De gang van zaken op 9 mei 2013: de informatie uit het medisch dossier en het onderzoek van het Orbis Medisch Centrum

Het verloop van de behandeling van [naam slachtoffer] is beschreven in zijn medisch dossier. Dit is onderzocht door het Orbis Medisch Centrum en betrokken bij het door dit ziekenhuis opgemaakte calamiteitenrapport. Ook heeft het ziekenhuis diverse betrokkenen gehoord.

In het calamiteitenrapport is onder meer terug te vinden dat [naam slachtoffer] is opgenomen op 8 mei 2013 via de spoedeisende hulp wegens (onder andere) ernstige hoofdpijn en braken. Uit de anamnese kwam naar voren dat [naam slachtoffer] sinds twee dagen hoofdpijn had, sinds 7 mei 2013 toenemend in ernst, en dat hij daarbij ook moest braken. De conclusie luidde bij opname dat er sprake was van hoofdpijn en braken passend bij migraine en dreigende dehydratie.

Uit het verpleegverslag blijkt dat de nacht van 8 op 9 mei 2013 gekenmerkt werd door matige nachtrust met intermitterend heftige hoofdpijn en dat [naam slachtoffer] in de ochtend weer klaagde over duizeligheid en dubbelzien tijdens hevige hoofdpijn en over misselijkheid.

De kinderarts (de rechtbank: de verdachte) bezocht [naam slachtoffer] tijdens een ochtendvisite, waarbij genoteerd staat dat hij nog heel veel hoofdpijn heeft, dubbel ziet, maar niet meer braakt. [naam slachtoffer] werd lichamelijk onderzocht, nadat hij medicatie had gehad. [naam slachtoffer] maakte op dat moment geen zieke indruk en gaf aan dat de hoofdpijn beter (de rechtbank begrijpt: minder) was. Verder staat onder andere vermeld dat het neurologisch onderzoek geheel normaal was (de rechtbank begrijpt: de uitslag daarvan) en dat er op dat moment geen sprake was van dubbelzien.

Om 13.00 uur klaagde [naam slachtoffer] weer over hevige hoofdpijn met dubbelzien en de gegeven medicatie braakte hij weer uit. Paracetamol gaf maar geringe verlichting.

Om 15.30 uur meldt het verpleegverslag een kortdurende trilling van de rechterarm bij aanraken tijdens slapen.

Om 16.30 uur belde [naam slachtoffer] (de rechtbank begrijpt: om de verpleging) wegens (onder andere) heftige, stekende hoofdpijn en misselijkheid.

Uit de interviews met de verpleegkundigen bleek dat zij zich in de late namiddag en avond in toenemende mate zorgen maakten over [naam slachtoffer] en uit het verpleegverslag bleek ook dat zij in toenemende frequentie hebben gebeld met de anios (de rechtbank: arts niet in opleiding tot specialist) kindergeneeskunde en dat de kinderarts (de rechtbank: de verdachte) ook een aantal pijnaanvallen van [naam slachtoffer] is wezen observeren. Om 18.00 uur was er opnieuw een flinke hoofdpijnaanval van 10 minuten waarbij [naam slachtoffer] aangaf dat hij de voor hem ergst denkbare pijn had (VAS score 10+). Ook om 18.30 uur had [naam slachtoffer] weer een hoofdpijnaanval (VAS 9) en kreeg hij diclofenac als medicatie. Er waren ook andere verschijnselen rond 18.00 uur, waaronder motorische onrust, braken, trekken aan haren, trillen met armen of been en verwardheid. Op latere tijdstippen, tot 23.10 uur, staan wederom heftige hoofdpijnaanvallen vermeld, met soms verwardheid, twee keer met wijde lichtstijve pupillen, waarbij [naam slachtoffer] aangaf niets te kunnen zien.

Om 22.02 uur noteerde de kinderarts (de rechtbank: de verdachte): ‘Vandaag herhaalde basilaire migraine aanvallen gehad: hoofdpijn, spugen, ziet niets of ziet dubbel, is verward en zelfs wat agressief naar moeder toe. Tijdens deze aanvallen heeft patiënt ook eerder grote pupillen die niet op licht reageren. Aanval duurt 5 tot 30 minuten. Tussen de aanvallen door is patiënt weer geheel normaal. Zeer imposant beeld. Verder gaan met REGELMATIG geven van paracetamol + diclofenac. Eventueel mag Imigran 10 mg neusspray worden herhaald.’

Om 23.59 uur riep de moeder van [naam slachtoffer] de verpleging. [naam slachtoffer] lag in een foetushouding, reageerde niet, zag grauw en had blauwe lippen. Hierna heeft men het reanimatieteam opgeroepen.

De conclusie van de opstellers van het calamiteitenrapport luidde dat er kokervisie leek te zijn opgetreden met blijven hangen in de diagnose basilaire migraine, ondanks klinische achteruitgang en ondanks teleurstellende effectiviteit van de ingezette behandeling. Een eerder gemaakte CT-hersenen (de rechtbank begrijpt: een CT-scan van de hersenen), bij opname of overdag of in de (vroege) avond van 9 mei 2013 had de diagnose van een hersenbloeding met dreigende inklemming opgeleverd en zou hebben geleid tot spoedinterventie, hetgeen patiënt het leven zou kunnen hebben gered.5.

§ 3.3.3.3. Deskundige [naam deskundige]

De casus is door een deskundige onderzocht. Deskundige [naam deskundige] heeft van zijn bevindingen een rapport opgemaakt en hij heeft schriftelijk nadere vragen beantwoord. Ook is de deskundige ter terechtzitting gehoord op 14 februari 2017.

In zijn rapport van 13 januari 2015 en zijn beantwoording van nadere vragen van 30 juni 2015 komt de deskundige onder meer tot de volgende bevindingen en conclusies.

Het niet verrichten van nadere diagnostiek op 9 mei 2013 is, getoetst aan de beroepsnorm, als een omissie te beschouwen. Gebruikelijk is om bij een patiënt met hoofdpijn, wanneer er klachten bestaan die kunnen wijzen op een verhoogde intracraniële druk (de rechtbank: druk in de hersenen) een CT-scan van de schedel te maken. Dat gaat snel en op een eenvoudige manier. Bij de patiënt [naam slachtoffer] is bij de opname de diagnose migraine gesteld, maar men heeft andere oorzaken voor de verschijnselen niet als reële mogelijkheden gezien, ook niet toen het klachtenpatroon niet meer voldeed aan de criteria voor de diagnose migraine.

Voor de beoordeling van deze casus is het van groot belang dat de klacht van de patiënt niet alleen hoofdpijn was, maar dat er meerdere verschijnselen waren, zoals braken, dubbelzien en verwardheid. Tevens is de duur en het beloop van de klachten van groot belang. Een migraineaanval bij een kind duurt doorgaans niet meer dan 24 uur met een maximum van 48 uur. Bij deze patiënt bleven de verschijnselen niet alleen bestaan, ze namen in ernst toe. Op basis hiervan was een heroverweging van de diagnose migraine zeker op zijn plaats. De verschijnselen van de patiënt pasten volledig bij een verhoogde intracraniële druk. Een verhoogde intracraniële druk kan door verschillende oorzaken ontstaan, zoals een hersentumor of een bloeding in of rond de hersenen. Gezien de duur en de toename in ernst van de klachten was aanvullend onderzoek aangewezen om een verhoogde intracraniële druk aan te tonen c.q. uit te sluiten, zeker op 9 mei 2013.

Het valt de kinderarts niet te verwijten dat zij de diagnose subduraal hematoom niet heeft gesteld. Deze bloedingen treden vrijwel alleen op in aansluiting op een trauma. In de medische status is niet vermeld dat bij de patiënt gevraagd is naar een trauma van de schedel in de weken voorafgaand in de klachten, in de verhoren met de politie is gezegd dat daar wel naar gevraagd is, maar dat patiënt noch ouders zich een trauma konden herinneren.

Wel is volgens de deskundige het niet verrichten van aanvullend onderzoek in de vorm van een CT-scan om een verhoogde intracraniële druk aan te tonen c.q. uit te sluiten, gezien de duur en de toenemende ernst van de klachten, een duidelijke omissie.

De alarmsignalen die bij de patiënt, zeker op 9 mei 2013, bestonden, zijn niet onderkend. Er is weinig reflectie op het beloop van de ziektegeschiedenis en de gestelde diagnose. Mogelijk valt de kinderarts tuchtrechtelijk te verwijten dat zij vastgehouden heeft aan een diagnose en niet voldoende oog heeft gehad voor andere verklaringen van de klachten. Zeker gezien het beloop en de duur van de klachten.

De deskundige heeft in de medische status niet kunnen vinden dat een hersentumor door de kinderarts overwogen is, zoals zij na het overlijden heeft verklaard. Wanneer aan de diagnose hersentumor gedacht werd, had spoed beeldvormend onderzoek plaats moeten vinden, omdat dan de verdenking op verhoogde intracraniële druk groot was. De meest voor de hand liggende manier was daarbij om dat te doen met een simpele CT-scan. Als er -ernstige- verschijnselen bij een patiënt bestaan die zouden kunnen wijzen op een verhoogde intracraniële druk, is “spoedbeeldvorming”, dat wil zeggen binnen enkele uren, aangewezen. Wanneer aan het einde van de middag van 9 mei 2013 of aan het begin van de avond chirurgisch was ingegrepen om de verhoogde druk in de hersenen te verminderen, had naar alle waarschijnlijkheid het overlijden van [naam slachtoffer] voorkomen kunnen worden.6.

Ter terechtzitting heeft de deskundige nog aanvullende opmerkingen gemaakt. De deskundige heeft verklaard dat het beloop van de situatie van [naam slachtoffer] vanaf het begin van de middag aanleiding was om de eerdere diagnose van migraine te heroverwegen. De hoofdpijnklachten duurden toen al 72 uren en verergerden bovendien. Dat paste niet meer bij een werkdiagnose van basilaire migraine, zodat andere oorzaken in de hersenen (weer) in ogenschouw moesten worden genomen. Ook als een trauma als oorzaak niet naar voren gekomen is bij de anamnese, moet niet alleen gedacht worden aan bijvoorbeeld een tumor, maar moet een kinderarts zich ook de vraag stellen waarom een tumor gevaarlijk is. Als er naast hoofdpijn ook klachten zijn als dubbelzien en trekkingen, dan moet de kinderarts gaan nadenken over een verhoogde druk in de schedel. Verhoogde druk in de schedel kan worden veroorzaakt door een ruimte innemend proces, bijvoorbeeld een tumor, een cyste, een hersenschudding of een bloeding. Omdat die verhoogde schedeldruk gevaarlijk is, moet een kinderarts gaan uitsluiten of die druk er is: door middel van een CT-scan of een MRI.7.

§3.3.4. De verklaring van de verdachte

De verdachte is vanaf de ochtend van 9 mei 2013 als hoofdbehandelaar betrokken geraakt bij de behandeling van [naam slachtoffer] . Zij heeft ter terechtzitting verder het volgende verklaard.

De verdachte is een kinderarts met jarenlange ervaring. In de loop van de dag van 9 mei 2013 heeft zij [naam slachtoffer] meerdere keren gezien. Zij is bewust op de afdeling van [naam slachtoffer] gebleven, omdat zij wist dat hij zorgwekkende symptomen had en zij zich had afgevraagd of haar collega’s van de vorige dag voldoende onderzoek hadden gedaan. De klachten die [naam slachtoffer] had gehad, hoorden weliswaar bij migraine, maar een paar andere diagnosen moeten dan wel zijn uitgesloten. In het verslag van haar collega’s las zij dat er niet gedacht werd aan een infectie of een ruimte innemend proces. Ook heeft zij nog navraag gedaan bij haar collega’s die op 8 mei 2013 verantwoordelijk waren geweest voor [naam slachtoffer] . Deze collega’s gingen ervan uit dat [naam slachtoffer] een dag later naar huis gestuurd kon worden.

Tijdens haar eigen onderzoek die morgen vond zij geen aanwijzingen voor een infectie of een ruimte innemend proces. Zij heeft geen CT-scan gemaakt. Haar conclusie was dat er duidelijk verbetering was gekomen in de toestand van [naam slachtoffer] en dat de ingezette behandeling geholpen had.

De moeder van [naam slachtoffer] heeft op dat moment gevraagd of de hoofdpijn van [naam slachtoffer] niet te lang duurde. De verdachte heeft toen literatuur erbij gezocht en informatie meegegeven aan de moeder, omdat de verdachte op basis van haar kennis en ervaring ervan uitging dat een bepaald type migraine -basilaire migraine- langer duurt dan de 24 tot 48 uren die bij migraine past. In de loop van de middag is zij die diagnose basilaire migraine ook gaan hanteren.

Om 13.00 uur werd zij gebeld, omdat [naam slachtoffer] het uitschreeuwde van de pijn. Zij is onmiddellijk naar [naam slachtoffer] gegaan, maar toen was de aanval voorbij en was [naam slachtoffer] weer rustig. Zij zag [naam slachtoffer] zoals hij de uren daarvoor door haar werd gezien; er was niet veel veranderd, met uitzondering van het schreeuwen. Zij heeft toen aan [naam slachtoffer] uitgebreid vragen gesteld om te kunnen beoordelen of er sprake van een trauma was, bijvoorbeeld door vallen op het hoofd, en zij is daarbij vrij diep ingegaan op de psychosociale anamnese. Daarbij is zij niet op andere aandachtspunten gekomen.

Naar aanleiding van mededelingen van een verpleegkundige rond 18.00 uur over trillingen heeft zij bij die verpleegkundige navraag gedaan, omdat trillingen kunnen duiden op een epileptisch insult, maar uit wat de verpleegkundige daarover vertelde, kon worden opgemaakt dat daarvan bij [naam slachtoffer] geen sprake was.

Wel heeft zij rond 18.30 uur gedacht dat er meer aan de hand was, nadat [naam slachtoffer] rond 18.00 uur aangaf dat hij enorme hoofdpijnen had. Niet alleen de verpleegkundigen trokken aan de bel, ook de moeder van [naam slachtoffer] maakte zich grote zorgen. De verdachte hield toen niet alleen rekening met basilaire migraine, maar is toen ook gaan denken aan een volledig nieuwe differentiaal diagnose: een ruimte innemend proces in de vorm van een tumor, ook al nam zij zelf geen alarmsignalen waar. Voor haar gedroeg [naam slachtoffer] zich merkwaardig. Dat kon duiden op verwardheid, wat paste bij de diagnose basilaire migraine, maar het kon ook duiden op gedragsverandering, waarbij een arts eerder aan een hersentumor denkt. Ook het schreeuwen eerder op de middag duidde voor haar op gedragsverandering, omdat dat niet erg paste bij erge hoofdpijn. Zij had geen aanwijzingen voor een verhoging van de intracraniële druk die een onmiddellijke verwijzing voor een CT-scan nodig maakte in verband met dreigende inklemming van de hersenen. Zij had bij [naam slachtoffer] wel lichtstijve pupillen gezien, maar die normaliseerden in haar bijzijn en dat paste op dat moment bij de diagnose basilaire migraine. Van andere verschijnselen van meer alarmerende aard, zoals strekkrampen en blijvend lichtstijve pupillen heeft zij geen weet gehad. Zij was van mening dat het beter was een goed geplande MRI te laten maken de volgende dag in plaats van een spoed CT-scan, omdat op een MRI beter zichtbaar kan worden gemaakt of en waar zich tumoren zouden bevinden en bij een CT-scan [naam slachtoffer] bloot gesteld zou moeten worden aan een bepaalde dosis straling, wat zij gelet op mogelijke schadelijke neveneffecten, wilde vermijden.

§ 3.3.5. Conclusies van de rechtbank

De rechtbank komt op basis van het hiervoor weergegeven bewijs tot de conclusie dat de verdachte verwijtbaar nalatig is geweest door op 9 mei 2013 af te zien van het maken van een CT-scan van de hersenen van [naam slachtoffer] . Dat nalaten is een evidente fout. Ergens tussen 18:00 en 19:00 uur die dag had zij een CT-scan kunnen en moeten laten maken. Waarom? Omdat daar alle aanleiding toe was.

[naam slachtoffer] had om 18:00 uur die dag al 96 uren (gerekend vanaf 18:00 uur op zondagavond 5 mei 2013) hoofdpijnen.Die hoofdpijnen namen in de loop van die dag (9 mei 2013) niet af, maar werden juist erger. Zelfs zo erg dat [naam slachtoffer] om 18:00 uur de meer dan maximale pijnscore van 10+ aan gaf.Vanaf 13:00 uur die dag traden er bovendien steeds meer verontrustende verschijnselen bij [naam slachtoffer] op: rond 13.00 uur schreeuwde hij het uit van de pijn en braakte hij weer, zijn arm vertoonde een trilling bij aanraking om 15:30 uur, om 18:00 uur was [naam slachtoffer] motorisch onrustig, trok hij aan zijn haren van de pijn, braakte weer, trilde met zijn armen en been en was hij verward.Hierdoor werd de diagnose basilaire migraine steeds onwaarschijnlijker. Daarbij dacht de verdachte rond 18:00/18:30 uur aan het mogelijke bestaan van een ruimte innemend proces, namelijk een tumor in de hersenen.

De combinatie van deze elementen - de hevige pijnen in het hoofd, het lange tijdsverloop en de steeds waarschijnlijker wordende diagnose van een ruimte innemend proces in de hersenen - hadden bij verdachte moeten leiden tot het besluit om na te gaan welk proces zich in de schedel van [naam slachtoffer] afspeelde, juist omdat dit type proces in de hersenen een fatale afloop kan hebben. Die gevolgen zijn voor een ervaren arts zoals de verdachte voorzienbaar en zo ernstig dat voor de zekerheid moet worden uitgesloten dat zo'n proces plaatsvindt in de hersenen. Een CT-scan is daartoe het geëigende middel: de scan is in korte tijd gemaakt en geeft direct informatie over wat er zich in de schedel afspeelt en hoe de hersenen eraan toe zijn. Dat mogelijk een tumor niet of niet helemaal wordt gezien, zoals verdachte ter zitting verklaarde, is dan van ondergeschikt belang. Het gaat er immers om om vast te stellen dat de hersenen niet onder druk staan of komen te staan. Als wordt waargenomen dat de hersenen onder druk staan en mogelijk ingeklemd raken, dan kan direct naar bevind van zaken worden gehandeld.

Dat de scan een straling afgeeft die gevaarlijk kan zijn en daarom minder gewenst is, zoals de verdachte heeft gesteld, is onder deze omstandigheden van ondergeschikt belang, nog daargelaten of de straling van een moderne CT-scan als gevaarlijk moet worden gezien.

Dat de verdachte de diagnose hersenbloeding niet heeft overwogen of ontdekt, wordt haar niet verweten. De deskundige, de patholoog anatoom en de onderzoekers van het Orbis Medisch Centrum hebben er allen op gewezen dat een hersenbloeding bij een kind van tien jaar zeer uitzonderlijk is wanneer er geen direct voorafgaand trauma is vastgesteld.

De fout om ergens tussen 18.00 en 19.00 uur geen CT-scan van de hersenen te laten maken wordt nog evidenter doordat de verdachte ook later niet, en wel rond 22:00 uur die avond, heeft besloten te controleren of de hersenen van [naam slachtoffer] getroffen waren door een ruimte innemend proces, daargelaten wat de oorzaak daarvan was. Op dat moment noteerde de verdachte namelijk in het dossier - [naam slachtoffer] leed toen inmiddels al 100 uren aan hoofdpijnen - dat hij ook eerder grote, niet op licht reagerende pupillen had, naast alle in de bewijsmiddelen al beschreven verschijnselen.

Ter zitting heeft de verdachte in reactie op de verklaring van de deskundige gesteld dat de verschijnselen die [naam slachtoffer] vertoonde voor haar duidden op een migraine-variant of op een tumor in de hersenen en dat een MRI de volgende dag de beste manier was om de juiste diagnose te stellen. De rechtbank volgt de verdachte hierin niet op basis van de uitkomsten van het Calamiteitenrapport en de bevindingen van de deskundige [naam deskundige] . Gelet op de verschillende signalen die [naam slachtoffer] afgaf, het tijdsverloop en het risico dat een ruimte innemend proces met zich brengt, had de verdachte moeten en kunnen uitsluiten dat sprake was van een ruimte innemend proces in de hersenen. Daartoe was, zoals overwogen, de meest eenvoudige en passende methode van de CT-scan beschikbaar. Dat die CT-scan beschikbaar was volgt uit het feit dat later die nacht ook daadwerkelijk een CT-scan van het hoofd van [naam slachtoffer] is gemaakt.

Het niet verrichten van deze ene handeling, het laten maken van een CT-scan, merkt de rechtbank, anders dan de officier van justitie, aan als een evidente fout die strafrechtelijk is te duiden als aanmerkelijke schuld.

Het verweer ter zake van het causale verband

De raadsman heeft nog aangevoerd dat er onvoldoende verband is tussen het handelen van verdachte en het overlijden van [naam slachtoffer] , ook als bewezen kan worden dat de verdachte nalatig is geweest. De rechtbank verwerpt dit verweer, omdat zij van oordeel is dat het overlijden redelijkerwijs kan worden toegerekend aan het nalaten van verdachte (het afzien van het maken van een CT-scan), gelet op de conclusies van de deskundige [naam deskundige] en de onderzoekers van het Orbis Medisch Centrum.

Pas nadat [naam slachtoffer] ten gevolge van het voortschrijdende ruimte innemend proces het bewustzijn had verloren en gereanimeerd was, is er een CT-scan gemaakt. Daarop werd zichtbaar dat er sprake was van een ruimte innemend proces. [naam slachtoffer] is toen nog overgebracht naar het AZM, waar men geprobeerd heeft om door een spoedoperatie zijn leven te redden, maar uiteindelijk mocht dat niet meer baten.

Een CT-onderzoek is relatief eenvoudig te doen en als de verdachte eerder de CT-scan had laten maken, was het ruimte innemend proces opgemerkt op een tijdstip dat [naam slachtoffer] het bewustzijn nog niet verloren had en op een moment dat levensreddend ingrijpen waarschijnlijk nog mogelijk was. De dood van [naam slachtoffer] is daarmee in redelijkheid aan het nalatige handelen van de verdachte toe te rekenen.

De rechtbank komt, gelet op het voorgaande, tot een bewezenverklaring van het tenlastegelegde.

De bewezenverklaring

De rechtbank acht bewezen dat de verdachte

op 9 mei 2013 te Sittard-Geleen, in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als kinderarts, als hoofdbehandelaar bij of tijdens de medische behandeling van [naam slachtoffer] (hierna te noemen de patiënt), aanmerkelijk nalatig is geweest, door in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap zelf onvoldoende bij haar behandeling heeft onderkend dat de diagnose basilaire migraine heroverwogen en/of getoetst en/of nader onderzocht en/of ter discussie gesteld moest worden,

- terwijl de gegeven behandeling en medicatie geen wezenlijke en voortdurende afname van de ernst en de frequentie van de (pijn)klachten gaven en

- terwijl ondanks de gegeven behandeling en medicatie er sprake was van een toename van de ernst en de frequentie van de (pijn)klachten en/of

- terwijl bij patiënt in toenemende mate waarneembare alarmsignalen aanwezig waren,

welke omstandigheden ertoe hebben geleid dat een verergering van een ruimte innemend proces bij de patiënt door verdachte niet is opgemerkt en dat door verdachte niet adequaat en tijdig medisch is gereageerd, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat de patiënt is overleden.

De rechtbank acht niet bewezen wat meer of anders is ten laste gelegd. De verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.

Het bewezenverklaarde levert het volgende strafbare feit op:

aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten.

De verdachte is strafbaar, omdat geen feiten of omstandigheden aannemelijk zijn geworden die haar strafbaarheid uitsluiten.

De vordering van de officier van justitie

De officier van justitie heeft op grond van hetgeen hij bewezen heeft geacht gevorderd aan de verdachte een voorwaardelijke gevangenisstraf op te leggen van zes maanden met een proeftijd van twee jaren. Daarnaast moet aan de verdachte een geldboete worden opgelegd van € 5.000,00.

Het standpunt van de verdediging

De raadsman heeft geen standpunt ingenomen ten aanzien van een op te leggen straf, omdat hij vrijspraak heeft bepleit. De raadsman heeft de rechtbank wel in overweging meegegeven dat de verdachte zowel persoonlijk als zakelijk veel last en hinder ondervonden heeft van het feit dat zij als verdachte is aangemerkt. De zaak heeft bovendien aandacht van de media gehad en daarbij is de verdachte in Suriname, waar zij op dit moment werkt en de kring van beroepsgenoten zeer beperkt is, met naam en toenaam genoemd in de krant.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank ziet zich op dit punt in het vonnis voor de vraag gesteld hoe in deze zaak recht gedaan kan worden en die vraag vindt zij uitermate moeilijk te beantwoorden. Maar de wet vereist wel een antwoord van de rechtbank en dat komt er dus ook, op basis van het dossier, het onderzoek ter terechtzitting en de daaruit getrokken conclusies van de rechtbank.

De verdachte heeft op 9 mei 2013 een misdrijf begaan. Zij is verwijtbaar nalatig geweest bij de behandeling van de aan haar zorg toevertrouwde [naam slachtoffer] met het meest trieste gevolg denkbaar. Een gevolg dat door niemand gewild werd. Ook door verdachte niet. Als arts was en is zij er juist voor opgeleid en op gericht al wat in haar vermogen ligt te doen om kinderen zoals [naam slachtoffer] beter te maken. Als dat beter maken dan niet lukt, is dat al een verlies. Een verlies wat confronterend en zeer pijnlijk wordt als duidelijk wordt dat zij de dood van [naam slachtoffer] had kunnen voorkomen.

Nog erger dan voor verdachte, is het overlijden van [naam slachtoffer] natuurlijk voor zijn ouders en zijn zusje. Zij moeten hun zoon en grote broer missen. Een gemis dat hartverscheurend is en wat zo treffend onder woorden werd gebracht in de verklaring die zij voor lieten lezen op de zitting. Ook de overige familie, vrienden en kennissen zullen verder moeten leven zonder [naam slachtoffer] in hun nabijheid.

De moeder van [naam slachtoffer] heeft, zo kwam ook naar voren in de namens de ouders ter zitting voorgelezen nabestaandenverklaring, zich niet gehoord gevoeld door de afdeling spoedeisende hulp en vervolgens ook niet door de verdachte, toen zij in het ziekenhuis haar zorgen over [naam slachtoffer] uitte. De ouders van [naam slachtoffer] hebben na het overlijden van [naam slachtoffer] een teleurstellend gesprek met de verdachte gehad en zijn, bijna vier jaar na dato, nog altijd niet toegekomen aan rouwverwerking en acceptatie. Zij dachten dat hun kind in goede handen was en zijn ontzettend kwaad als ze eraan denken dat het anders gelopen was, als een andere arts dienst had gehad.

Het zijn deze factoren die de rechtbank betrekt bij de vraag of en zo ja, welke straf er moet volgen.

Dat er een straf moet volgen, staat voor de rechtbank buiten twijfel; een rechterlijk pardon (een schuldigverklaring zonder oplegging van een straf of maatregel) doet geen recht aan deze zaak.

De rechtbank kan dan volgens de wet een gevangenisstraf opleggen, een taakstraf of een geldboete, of een combinatie van deze straffen waarbij zij deze straffen ook nog (deels) voorwaardelijk op kan leggen.

Een voorwaardelijke straf wordt meestal opgelegd wanneer de rechtbank bang is dat een verdachte op korte termijn weer een strafbaar feit zou kunnen plegen. De rechtbank twijfelt er echter niet aan dat deze verdachte deze fout niet weer zal maken. En dan heeft een voorwaardelijke straf geen nut.

Een gevangenisstraf acht de rechtbank, net als de officier van justitie, niet passend. Een opsluiting van verdachte, ook niet voor een minimale duur, past niet bij het verwijt dat haar treft, de, ook persoonlijke, gevolgen die het verwijt al voor verdachte hebben gehad en het door haar ervaren zelfverwijt. Ook de ouders van [naam slachtoffer] hebben te kennen gegeven het nut van een gevangenisstraf in deze zaak niet zo te zien zitten.

Een taakstraf acht de rechtbank, hoewel wellicht wel passend, praktisch niet uitvoerbaar. Het verblijf van verdachte in Suriname staat in de weg aan een voortvarende uitvoering van deze straf en het voor de uitvoering van de taakstraf verplichte verblijf in Nederland zou ook haar werkzaamheden als kinderarts in Suriname te zeer bemoeilijken.

Wat dan rest is een geldboete en dat vindt de rechtbank, naar de vorm en de aard ervan, ook de meest passende vorm van bestraffing. De vraag is wel hoe hoog die geldboete dan moet zijn. En dat is een lastige vraag. Want geen enkel bedrag zal recht kunnen doen aan het door de nabestaanden van [naam slachtoffer] ervaren leed. Dat volgt ook uit de nabestaandenverklaring: de ouders wensen met name een veroordeling, omdat die de door hen zo verlangde erkenning met zich zal brengen. Zij hebben daarbij nog wel geopperd dat verdachte, bij wijze van straf, een donatie zou moeten doen aan de Hersenstichting. Hoe sympathiek de rechtbank ook tegenover deze wijze van afdoening staat, zij kan haar ogen er niet voor sluiten dat een dergelijke verplichte donatie bij de stand van de huidige wetgeving niet kan. Ook niet als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke bestraffing.

De rechtbank zal, nu zij komt tot een bewezenverklaring van een lichtere schuldvariant, de boete op een lager bedrag vaststellen dan de door de officier van justitie geëiste € 5.000,00. Zij legt aan de verdachte op een boete van € 2.500,00.

De beslissing berust op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24c, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze luidden ten tijde van het bewezenverklaarde.

De rechtbank:

Bewezenverklaring

Strafbaarheid

Straf

Dit vonnis is gewezen door mr. dr. M.C.A.E. van Binnebeke, voorzitter, mr. M.B. Bax en mr. W.F.J. Aalderink, rechters, in tegenwoordigheid van mr. A.P. Jansen, griffier, en uitgesproken ter openbare zitting van 7 maart 2017.

BIJLAGE: De tenlastelegging

Aan de verdachte is -na wijziging- ten laste gelegd dat

zij op of omstreeks 9 mei 2013 te Sittard-Geleen, althans in het arrondissement Limburg, in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als kinderarts,

als hoofdbehandelaar bij of tijdens de medische behandeling en/of verzorging van [naam slachtoffer] (hierna te noemen de patiënt),

roekeloos, althans grovelijk, zeer althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld en/of nalatig is geweest, door in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap en/of de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden,

ten tijde van de overdracht of overname van de behandeling van deze patiënt,

de patiënt niet of onvoldoende (kritisch) (lichamelijk) te onderzoeken en/of hem en/of zijn ouder(s) niet althans onvoldoende anamnestisch te bevragen en/of

(hierdoor) niet of onvoldoende kritisch de (juistheid van de) van de aanwezige differentiaaldiagnose van migraine te onderzoeken en/of in twijfel te trekken en/of ter discussie te stellen, waardoor verdachte bij de aanvang van haar behandeling en/of verzorging van de patiënt (ten onrechte) de differentiaaldiagnose van migraine met uitdrogingsverschijnselen heeft gehanteerd en/of is blijven hanteren en/of

zelf niet, althans onvoldoende, zorgvuldig een eigen diagnose te stellen en/of bij haar behandeling, niet heeft onderkend dat de diagnose, (basilaire) migraine met uitdrogingsverschijnselen, heroverwogen en/of getoetst en/of nader onderzocht en/of ter discussie gesteld moest worden,

- terwijl de gegeven behandeling(en) en/of medicatie geen althans onvoldoende (wezenlijke en voortdurende) afname van (de ernst en/of de frequentie van de) (pijn)klachten gaf/gaven en/of

- terwijl ondanks de gegeven behandeling(en) en/of medicatie er (in toenemende mate) sprake was van een verergering en/of toename van (de ernst en/of de frequentie van de) (pijn)klachten en/of

- terwijl bij patiënt (in toenemende mate) waarneembare (ernstige) alarmsigna(a)l(en), zoals bijvoorbeeld lichtstijve pupillen en/of (een) strekkramp(en), aanwezig was/waren en/of

- terwijl door de ouder(s) en/of betrokken hulpverleners binnen en/of met het behandelteam zorgen werden geuit over de toestand en/of de verergering van de (pijn)klachten

en/of

door niet, althans onvoldoende overleg te hebben binnen het behandelteam en/of met een of meerdere specialisten over de gestelde differentiaaldiagnose en/of de huidige toestand van patiënt en/of het te volgen behandelbeleid en/of medicatiebeleid en/of de eventueel uit te voeren onderzoeken (zoals een CT-scan) en/of

waardoor verdachte gedurende de behandeling en/of verzorging van patiënt (ten onrechte) de differentiaaldiagnose van (basilaire) migraine met uitdrogingsverschijnselen is (blijven) stellen en/of hanteren, terwijl (ingevolge de medische wetenschap) de termijn waarbinnen gedacht kon worden aan de diagnose (basilaire) migraine (reeds lang) verstreken was waardoor de juistheid van deze diagnose steeds minder houdbaar en/of aannemelijk was,

welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat (een verergering van) een ruimte-innemend proces en/of een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming bij de patiënt door verdachte niet is opgemerkt en/of dat door verdachte niet adequaat en/of tijdig (medisch) is gereageerd op een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming bij de patiënt,

waardoor het aan haar schuld te wijten is dat de patiënt is overleden, althans zwaar lichamelijk letsel, te weten een proces bestaande uit een (verergering van) een ruimte-innemend proces en/of een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming, heeft bekomen.

RECHTBANK LIMBURG

Zittingsplaats Maastricht

Strafrecht

Parketnummer: 03/706020-13

Proces-verbaal van de openbare zitting van 7 maart 2017 in de zaak tegen:

[naam verdachte] ,

geboren te [geboortegegevens verdachte] ,

ingeschreven: [adres 1] (België),

verblijvende: [adres 2] (Suriname).

Raadslieden zijn mr. K.B.H. Welvaart en mr. F.F. Driessen, advocaten, beiden kantoorhoudende te Maastricht.

Tegenwoordig:

mr. , rechter,

mr. , officier van justitie,

, griffier.

De rechter doet de zaak uitroepen.

De verdachte is wel/niet in de zittingzaal aanwezig.

De rechter spreekt het vonnis uit en geeft de verdachte kennis dat zij daartegen binnen veertien dagen hoger beroep kan instellen.

Dit proces-verbaal is vastgesteld en ondertekend door de rechter en de griffier.