Rb. Rotterdam, 22-07-2015, nr. C-10-450229 - HA ZA 14-475

DSW en SH vorderen in deze procedure alle door haar vanaf 2007 aan HKZ op declaraties uitgekeerde vergoedingen terug. De vorderingen van DSW en SH zijn gericht tegen HZK, alsmede tegen [gedaagde3] en[gedaagde3] als bestuurders van HKZ en tegen[gedaagde3], en zijn gebaseerd op onverschuldigde betaling en op onrechtmatige daad.

DSW en SH leggen aan hun vorderingen de volgende stellingen ten grondslag.

Naar aanleiding van een door het fraudemeldpunt van ziektekostenverzekeraars op 19 september 2012 anonieme ontvangen klacht, alsmede naar aanleiding van de uitkomst van een vervolgens in 2012 uitgevoerde benchmark met betrekking tot door huidklinieken geopende DBC’s, waaruit is gebleken dat HKZ de kliniek is met het grootste aantal DBC’s per verzekerde, hebben DSW en SH een onderzoek verricht naar de juistheid van de door HKZ bij DSW en SH ingediende DBC’s c.q. declaraties.

Op 14 december 2012 hebben DSW en SH een controle verricht in de kliniek van HKZ waarbij van acht verzekerden van DSW en/of SH de elektronische patiëntendossiers (EPD’s) zijn ingezien om te onderzoeken of de door HKZ verrichte diagnoses en behandelingen overeenstemden met de met betrekking tot die verzekerden gedeclareerde DBC’s en om te onderzoeken of HKZ per DBC beschikte over een schriftelijke verwijzing door een daartoe bevoegde arts.

Voorts hebben DSW en SH een aantal huisartsen van hun verzekerden schriftelijk benaderd met de volgende vragen:

1. Is de patiënt doorverwezen naar een dermatoloog, in het bijzonder naar HKZ;

2. Bent u bekend met de klachten waarop de DBC’s zien?

3. Heeft u van HKZ een behandelverslag ontvangen?

DSW en SH hebben op voornoemde wijze 275 DBC’s onderzocht. Uit deze onderzoeken is gebleken dat HKZ 97,3% van de onderzochte DBC’s ten onrechte of onjuist heeft gedeclareerd.

Uit voornoemd onderzoek is volgens DSW en SH het volgende gebleken:

DSW en SH stellen dat met deze bevindingen fraude van HKZ is aangetoond en dat zij daarom - primair - gerechtigd zijn alle door hen in de periode 2007 - 2012 aan HKZ uitbetaalde DBC’s terug te vorderen. Op grond van de tussen partijen gesloten overeenkomsten verliest HKZ indien zij fraude heeft gepleegd, ongeacht de omvang daarvan, iedere aanspraak op vergoeding en kunnen DSW en SH alles terugvorderen.

Voor zover geoordeeld wordt dat de fraude er niet toe leidt dat HKZ iedere aanspraak op vergoeding van DSW en SH heeft verloren, stellen zij tot integrale terugvordering van het aan HKZ betaalde gerechtigd te zijn uit hoofde van onverschuldigde betaling, omdat HKZ niet heeft aangetoond dat zij de betreffende behandelingen als verzekerde zorg heeft verricht en/of aan de DBC’s geen deugdelijke en tijdig door een daartoe bevoegde arts afgegeven verwijsbrief ten grondslag liggen.

Gedaagden betwisten dat de controle door DSW en SH en de informatie opvraag bij de huisartsen op juiste wijze is uitgevoerd. Daartoe voeren zij aan dat DSW en SH – in strijd met de betreffende regelingen – geen informatie hebben verschaft over hun onderzoek, aan de huisartsen onvoldoende specifieke vragen hebben gesteld waardoor deze onvoldoende specifiek en concreet konden antwoorden, op onbehoorlijke wijze gegevens bij HKZ hebben verzameld zonder te (laten) verifiëren of die gegevens juist en volledig zijn en dat zij geen wederhoor hebben toegelaten. Mede om deze redenen betwisten gedaagden de uitkomsten van de door DSW en SH gestelde onderzoeken.

Gedaagden betwisten dat zij (of een hunner) fraude hebben gepleegd. Voorts betwisten gedaagden dat HKZ DBC’s heeft opgesteld en bij DSW en SH heeft gedeclareerd waaraan geen door HKZ verleende verzekerde zorg ten grondslag ligt.

Gedaagden voeren aan dat ingevolge de overeenkomsten tussen partijen in geval van fraude slechts geen recht bestaat op vergoeding van de betreffende, door fraude aangetaste declaratie. Gedaagden betwisten dat uit de contractsbepalingen kan worden afgeleid dat meer dient te worden terugbetaald dan de door fraude aangetaste declaraties.

Het ontbreken van een verwijsbrief in een dossier betekent nog niet dat sprake is van fraude. Daarnaast heeft ook te gelden dat in de praktijk tot 2012 bijna geen enkele behandelaar met een verwijsbrief werkte, terwijl de ziektekostenverzekeraars daarop niet controleerden. Voorts was ook vaak sprake van zelfverwijzing. De verplichting van een verwijsbrief is eerst vanaf 2012 van kracht geworden.

Verder beroepen gedaagden zich op verjaring van (een gedeelte van) de vorderingen.

Gedaagden betwisten dat sprake is van onrechtmatig handelen door [gedaagde2] en[gedaagde3] en dat sprake is van een hen als bestuurders te maken persoonlijk ernstig verwijt.

in reconventie

Gedaagden leggen aan hun vorderingen, naast hetgeen in conventie is gesteld, het volgende ten grondslag.

Er is geen sprake van onjuist declareren of fraude door HKZ zodat DSW en/of SH gehouden zijn tot betaling van de nog onbetaalde declaraties. DSW en SH zijn zonder goede grond opgehouden de bestaande en toekomstige openstaande declaraties te betalen.

Gedaagden betwisten dat [gedaagde2] en[gedaagde3] aansprakelijk zijn voor enige door DSW en SH geleden schade, zodat is gebleken van de ondeugdelijkheid van de grond waarop DSW en SH beslagen ten laste van gedaagden hebben gelegd. Bovendien zijn de beslagen vexatoir. Gedaagden worden door de beslagen onevenredig zwaar getroffen, jazelfs in hun bestaan getroffen.

DSW en SH hebben ten verweer aangevoerd dat het onduidelijk is op welke (specifieke) declaraties de vordering van HKZ ziet en a) of het gaat om declaraties die daadwerkelijk door HKZ zijn ingediend, b) of het gaat om declaraties die bij DSW en/of SH zijn ingediend, zodat het beloop van de respectieve vorderingen jegens DSW en/of SH zou kunnen worden bepaald en c) op welk tijdstip de respectieve declaraties zijn ingediend. Dit noopt volgens hen reeds tot afwijzing van de vordering in reconventie.

Voorts stellen DSW en SH dat geen sprake is van DBC’s die verband houden met daadwerkelijk verleende verzekerde zorg aan verzekerden van DSW en SH of van zorg waar verzekerden gelet op hun gezondheidstoestand behoefte aan hebben, zodat HKZ geen aanspraak kan maken op betaling van enige declaratie.

Er bestaat geen aanleiding om de ten laste van gedaagden gelegde beslagen op te heffen. De vorderingen van DSW en SH zijn terecht ingesteld zodat van enige gebleken ondeugdelijkheid van de vorderingen geen sprake is. De gelegde beslagen zijn dan ook niet onrechtmatig. Door gedaagden is niet toegelicht tot welke financiële moeilijkheden de beslagen hebben geleid. Ook hebben gedaagden niet aangetoond welk belang zij hebben bij opheffing van de beslagen.

beperkte beoordeling

Op de (voortzetting van de) comparitie van partijen heeft de rechtbank met partijen afgesproken dat de rechtbank zich voorlopig zal beperken tot een oordeel over de volgende onderwerpen:

inleiding

De rechtbank kwalificeert de rechtsverhouding tussen HKZ enerzijds en DSW en SH anderzijds als een bijzondere vorm van overeenkomsten van opdracht in de zin van artikel 7:400 e.v. BW. HKZ aanvaardt onder de overeenkomsten met DSW en SH de opdracht om als zorgaanbieder de bij deze zorgverzekeraars verzekerde patiënten voor rekening van DSW respectievelijk SH te behandelen. Die opdrachten tot behandeling ontvangt HKZ niet van DSW of SH, maar van de patiënten onder behandelingsovereenkomsten in de zin van artikel 7:446 e.v. BW. Ingevolge artikel 7:461 BW is de patiënt als opdrachtgever loon verschuldigd aan de behandelaar of hulpverlener. Via de zorgverzekering betalen de zorgverzekeraars DSW en SH het bedoelde loon aan de behandelaar HKZ voor de opdrachten van hun verzekerden. De overeenkomsten tussen DSW en SH enerzijds en HKZ anderzijds bevatten nadere regelingen voor het declareren en het betalen van dat loon dat de patiënt aan HKZ als behandelaar verschuldigd is.

Het in 4.7 beschreven systeem vloeit voort uit de op 1 januari 2006 in werking getreden Zorgverzekeringswet (Zvw). Op grond van de Zvw bestaat voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om ten behoeve van hun verzekerden te contracteren met zorgaanbieders, waaronder ZBC’s zoals HKZ. Op basis van een dergelijke overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kan de zorgaanbieder de overeengekomen en geleverde zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren.

Ingevolge de Zvw dient het ZBC voor elke behandeling een diagnose-behandeling-combinatie (DBC) te openen. Bij elke DBC behoort derhalve een specifieke diagnose en een daarbij behorende behandeling. In beginsel horen bij elke door een zorgaanbieder bij een zorgverzekeraar te declareren behandeling een door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde prestatiecode. Aldus zijn het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose, de behandeling en de daarbij behorende declaratie vastgelegd. Na afloop van de behandeling wordt de DBC gesloten en wordt de declaratie bij de zorgverzekeraar ingediend door het ZBC met gebruikmaking van de codes.

Gesteld noch gebleken is dat in de Zvw of in de op deze wet gebaseerde regelingen is bepaald (a) in welke gevallen een zorgaanbieder aanspraak heeft op vergoeding door een ziektekostenverzekeraar, dan wel (b) in welke gevallen een zorgaanbieder verplicht is een van een zorgverzekeraar ontvangen betaling op een declaratie terug te betalen.

In de overeenkomsten tussen partijen over de jaren 2007, 2008, 2009 en 2010 is niet met zoveel woorden geregeld in welke gevallen HKZ als zorgaanbieder aanspraak heeft op vergoeding door de ziektekostenverzekeraars DSW en SH (vgl. het vermelde in 2.7, 2.8 en 2.11). Over terugbetalingsverplichtingen zijn in alle overeenkomsten bepalingen opgenomen, zowel in de overeenkomsten zelf als in de van de overeenkomsten deel uitmakende addenda of de algemene inkoopvoorwaarden.

fraude

Nu DSW en SH primair aan hun vorderingen tot terugbetaling ten grondslag leggen dat HKZ “fraude” in de zin van de overeenkomsten heeft gepleegd en dat in geval van fraude, ongeacht de omvang daarvan, iedere aanspraak van HKZ op vergoeding uit hoofde van de overeenkomsten vervalt en nu gedaagden een en ander inhoudelijk bestrijden, zal de rechtbank eerst onderzoeken of de aan HKZ verweten handelingen fraude opleveren als bedoeld in de overeenkomsten en of zodanige fraude er inderdaad toe leidt dat HKZ verplicht is alle op declaraties van DSW en SH ontvangen bedragen terug te betalen.

Hiertoe is uitleg nodig van de bepalingen in de op schrift gestelde overeenkomsten waarin de verhouding tussen partijen is geregeld. Die uitleg kan in beginsel niet alleen worden gegeven op grond van een taalkundige uitleg van de bepalingen ervan, maar daarbij is steeds beslissend de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan elkanders verklaringen en gedragingen en aan de bepalingen van dat geschrift mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (zie: artikel 3:33 en 3:35 BW; HR 13 maart 1981, ECLI:NL:HR:1981:AG4158 – Haviltex; HR 7 februari 2014 ECLI:NL:HR:2014:260 – Afvalzorg / Slotereind; HR 5 april 2013, ECLI: NL:HR:2013:BY8101 – Lundiform / Mexx). Die maatstaf is niet zonder meer anders waar een beding verstrekkende gevolgen heeft (vgl. HR 7 februari 2014 ECLI:NL:HR:2014:260 – Afvalzorg / Slotereind; HR 20 september 2013, ECLI:NL:HR:CA0727 – Gemeente Rotterdam / Eneco).

Het gaat in dit geval telkens om standaard- en adhesieovereenkomsten van Multizorg die DSW en SH aan HKZ ter ondertekening hebben voorgelegd, alsmede over de uitleg van de door Multizorg gehanteerde algemene inkoopvoorwaarden. Partijen hebben ter comparitie verklaard dat over de inhoud van deze overeenkomsten en de inkoopvoorwaarden niet is onderhandeld of gecorrespondeerd tussen partijen. De rechtbank heeft uit de toelichtingen van partijen begrepen dat identieke overeenkomsten met van toepassing verklaring van dezelfde inkoopvoorwaarden ook met diverse andere zorgaanbieders zijn gesloten. Deze omstandigheden leiden ertoe dat deze overeenkomsten en inkoopvoorwaarden aan de hand van de CAO-uitlegnorm, die is afgeleid van de genoemde Haviltex-norm, dienen te worden uitgelegd. Ingevolge de CAO-uitlegnorm is bij de uitleg van de overeenkomsten mede van belang welke betekenis naar objectieve maatstaven volgt uit de bewoordingen waarin de bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de gehele tekst van de overeenkomst (vgl. HR 31 januari 2014 ECLI:NL:HR:2014:218 - N.V. Schadeverzekering Metaal en Technische Bedrijfstakken; HR 17 september 1993, ECLI:NL:HR:1993:ZC1059, NJ 1994/173 – Gerritse / Hydro Agri Sluiskil; HR 20 februari 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO1427, NJ 2005/493 – DSM / Fox).

Gesteld noch gebleken is dat de Zvw of een uitvoeringsregeling daarvan, dan wel de regeling van opdracht in het BW een regeling betreffende fraude bevatten.

In de overeenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2009 en in de op de overeenkomsten van 2010 tot en met 2012 van toepassing verklaarde inkoopvoorwaarden is steeds een definitie van fraude opgenomen.

Waar in de overeenkomsten van 2007 en 2008 de definitie nagenoeg gelijk is, namelijk “onder fraude wordt verstaan het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een vergoeding van de zorgverzekeraar”, gaat het in de overeenkomst van 2009 om “het verzwijgen van feiten en omstandigheden en/of het geven van (opzettelijk) verkeerde en/of onvolledige voorstelling van zaken en/of het verstrekken van een valse opgave (met de opzet de zorgverzekeraar/Multizorg VRZ te misleiden) over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven”. In de inkoopvoorwaarden staat fraude omschreven als “het verzwijgen van omstandigheden, het al dan niet opzettelijk verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken geven of valse opgave verstrekken over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven”.

De aangehaalde bewoordingen, gelezen naar objectieve maatstaven, hebben gemeen dat steeds enige bewuste valsheid, verzwijging of kwaadwilligheid vereist is om de betreffende gedraging als ‘fraude’ te kunnen kwalificeren. Die elementen klinken ook door in lid 1 van artikel 11 van de overeenkomst over 2009: “Indien uit een declaratie, bij uitvoering van een materiële controle conform artikel 6 of een incidentele gebeurtenis blijkt dat het ZBC feiten en omstandigheden heeft verzwegen en/of (opzettelijk) verkeerde en/of onvolledige voorstelling van zaken heeft gegeven en/of valse opgave heeft verstrekt (met de opzet de zorgverzekeraar/Multizorg VRZ te misleiden) over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan heeft meegewerkt dan is de zorgverzekeraar/Multizorg VRZ gerechtigd geen vergoeding te verlenen”.

Daarom komt de rechtbank tot de conclusie dat voor “fraude” bewuste valsheid, verzwijging of kwaadwilligheid vereist is, zodat de enkele (schuldloze) vergissing bij een DBC of een declaratie nog geen “fraude” in de zin van de overeenkomsten oplevert.

Willen DSW en SH wegens “fraude” terugbetaling van HKZ en de overige gedaagden ontvangen, dan zullen zij dus moeten stellen en bij betwisting aantonen dat HKZ bewust onjuiste opgaven heeft gedaan of bewust relevante informatie heeft verzwegen.

Verklaringen of gedragingen van een of meer van partijen die op een andere uitleg zouden duiden zijn gesteld noch gebleken.

De stelling van DSW en SH dat uit de door hen gestelde veelheid van onjuiste of onvolledige opgaven en informatie door HKZ blijkt van fraude in de zin van de overeenkomsten tussen partijen, is dan ook niet houdbaar, omdat uit die enkele veelheid nog niet blijkt van bewustheid van HKZ bij die onjuiste of onvolledige opgaven en informatie.

Indien het medisch dossier betreffende een patiënt geen of onvolledige informatie bevat over een diagnose en/of behandeling, terwijl HKZ in verband daarmee wel heeft gedeclareerd bij DSW of SH – zoals door DSW en SH wordt gesteld – is derhalve nog geen sprake van fraude in de zin van de overeenkomsten tussen partijen, omdat die afwezigheid of onvolledigheid van informatie in het medisch dossier kan berusten op een (schuldloze) vergissing en nog niet duidt op het bewust onder valse voorwendselen of opgave verkrijgen van een vergoeding van de zorgverzekeraar.

Evenmin levert het enkele niet voorhanden zijn van een verwijsbrief in het medisch dossier fraude als bedoeld in de overeenkomsten op, zolang die afwezigheid niet valt terug te voeren op bewust daartoe strekkend gedrag.

terugbetalingsverplichtingen

In de overeenkomsten met betrekking tot de periode 2007 tot en met 2009 is in de overeenkomst zelf steeds de bepaling opgenomen dat in geval van fraude het ZBC zijn aanspraak op vergoeding verliest en dat de zorgverzekeraar de uitgekeerde betalingen kan terugvorderen (zie bij 2.9 en 2.10). Daarnaast is in addendum 2 bij die overeenkomsten bepaald dat de zorgverzekeraar gerechtigd is om een bedrag bij het ZBC terug te vorderen indien er sprake is “van ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties en/of sprake is van fraude”.

In de overeenkomsten met betrekking tot de periode 2010 tot en met 2012 is niet in de overeenkomsten zelf, maar in de inkoopvoorwaarden (artikel 9) bepaald dat de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op voldoening van de declaratie “indien of voor zover de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg en/of sprake is van fraude”. (zie 2.13).

Ook deze bepalingen dienen te worden uitgelegd. Daartoe verwijst de rechtbank naar de overwegingen in 4.11 en 4.12 hierboven, welke overwegingen hier ook gelden.

Omdat DSW en SH als grond voor terugbetaling “fraude” in de zin van de overeenkomsten tussen partijen stellen, dient allereerst sprake te zijn van fraude als hiervoor nader uitgelegd.

Voor wat betreft de overeenkomsten over 2007, 2008 en 2009 – waarvan de bewoordingen nagenoeg gelijk zijn – stellen DSW en SH dat de bepaling in lid 2 van artikel 11, respectievelijk 9 “Het ZBC verliest bij geconstateerde fraude het recht op vergoeding uit deze overeenkomst” aldus gelezen moet worden dat ingeval van fraude elke vergoeding ten onrechte is uitgekeerd, zodat gelet op het bepaalde in lid 3 van deze artikelen “In geval van fraude zoals bedoeld in lid 1 kan de zorgverzekeraar dan wel Multizorg VRZ: de ten onrechte uitgekeerde betalingen terugvorderen” DSW en SH alle vergoedingen kunnen terugvorderen van HKZ.

Gedaagden bestrijden die uitleg.

Om de volgende redenen volgt de rechtbank de uitleg van DSW en SH niet.

Ten eerste lijken DSW en SH er bij hun standpunt aan voorbij te zien dat de patiënt, hun verzekerde, in beginsel de schuldenaar is van het loon van de behandelaar onder de behandelingsovereenkomst. Indien een behandelaar enige onregelmatigheid begaat bij de afrekening van het loon dat een bepaalde patiënt onder een behandelingsovereenkomst verschuldigd is, heeft dat in beginsel geen invloed op het loon dat een andere patiënt uit hoofde van een andere behandelingsovereenkomst aan die behandelaar verschuldigd is. Dat wordt niet anders indien de beide patiënten (toevallig) verzekerden zijn van dezelfde zorgverzekeraar.

Voorts staat in lid 2 van artikel 11, respectievelijk artikel 9 van de overeenkomsten over 2007 en 2008 in algemene bewoordingen dat in geval van fraude het recht op vergoeding verloren gaat. DSW en SH lezen hierin dat in geval van fraude elk recht op vergoeding verloren gaat, maar dat staat er niet met zoveel woorden. In de aanhef en het eerste gedachtestreepje van lid 3 wordt vervolgens nader geconcretiseerd welke vergoeding in geval van fraude verloren gaat, nu daar staat dat de “ten onrechte uitgekeerde betalingen” kunnen worden teruggevorderd. Dus alleen de betalingen die zijn aangetast door de fraude kunnen worden teruggevorderd.

Uitleg van deze bepalingen brengt derhalve mee dat in geval van fraude geen recht (meer) bestaat op vergoeding van de betreffende behandeling en dat, indien – achteraf is gebleken dat – DSW en SH een bedrag hebben vergoed aan HKZ op basis van een door fraude aangetaste declaratie of DBC, DSW en SH deze vergoeding kunnen terugvorderen.

Ook de bewoordingen van artikel 7 van het bij de overeenkomsten 2007 tot en met 2009 behorende Addendum 2 (Declaratieprotocol) laten de uitleg zoals door DSW en SH gesteld niet toe. In dit artikel staat immers met zoveel woorden dat de zorgverzekeraar gerechtigd is om een bedrag bij het ZBC terug te vorderen indien sprake is van fraude. Daaruit volgt dat slechts het betreffende bedrag kan worden teruggevorderd. Die bewoordingen geven geen grond aan de stelling dat ingeval van fraude alle vergoedingen kunnen worden teruggevorderd.

DSW en SH hebben met betrekking tot de uitleg van de overeenkomsten over 2007 tot en met 2009 geen verklaringen of gedragingen van een of meer van de partijen bij de totstandkoming van de overeenkomsten gesteld die de door hen voorgestane uitleg duiden.

DSW en SH stellen dat, hoewel in artikel 9 van de inkoopvoorwaarden, die van toepassing zijn op de overeenkomsten over 2010, 2011 en 2012, niet met zoveel woorden staat dat ook de niet ten onrechte door hen betaalde vergoedingen terugbetaald moeten worden, uit de omstandigheid dat in de andere in artikel 9 genoemde gevallen een koppeling is aangebracht tussen de desbetreffende declaratie en de grond waarop de betaling daarvan kan worden ontzegd, terwijl deze koppeling ontbreekt in geval van fraude, volgt dat in geval van fraude niet alleen de betreffende vergoeding, maar alle vergoedingen kunnen worden teruggevorderd.

Ook dit artikel 9 dient te worden uitgelegd. Daartoe verwijst de rechtbank naar de overwegingen 4.11 en 4.12 hierboven, welke overwegingen hier ook gelden.

Ook hier is het stelsel van de behandelingsovereenkomsten tussen HKZ en haar patiënten enerzijds en de zorgverzekeringen tussen de patiënten en DSW en SH anderzijds en de overeenkomsten tussen partijen weer anderzijds van belang, zoals hiervoor besproken bij de stellingen over terugbetalingsverplichtingen over de jaren 2007, 2008 en 2009.

In artikel 9 van de inkoopvoorwaarden is in niet mis te verstane bewoordingen bepaald dat de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op voldoening van de declaratie indien sprake is van fraude. Nu hier staat “de declaratie” brengt een objectieve uitleg mee dat het recht op voldoening alleen verloren gaat voor wat betreft de door fraude aangetaste declaratie.

DSW en SH hebben met betrekking tot de uitleg van artikel 9 van de inkoopvoorwaarden geen verklaringen of gedragingen van een of meer van de partijen bij de totstandkoming van de overeenkomsten gesteld die op de door hen voorgestane uitleg duiden.

Het voorgaande leidt ertoe dat in geval van fraude HKZ de door fraude aangetaste vergoeding moet terugbetalen. Niet kan worden geoordeeld dat in geval van fraude elk recht van HKZ op vergoeding verloren gaat.

onjuiste declaraties

DSW en SH hebben subsidiair aangevoerd dat zij tot terugvordering van al hetgeen zij aan HKZ hebben vergoed gerechtigd zijn, omdat HKZ declaraties heeft ingediend die betrekking hebben op behandelingen die niet zijn verricht, die betrekking hebben op aandoeningen waar de verzekerden niet aan lijden en aan welke behandelingen geen verwijzing door een huisarts ten grondslag ligt.

In beginsel kunnen DSW en SH door hen aan HKZ betaalde vergoedingen als onverschuldigd betaald terugvorderen indien HKZ geen aanspraak op de vergoeding blijkt te hebben. Daartoe dienen DSW en SH per vergoeding te stellen – en bij voldoende betwisting te bewijzen – dat de betreffende declaratie niet, of slechts voor een geringer bedrag verschuldigd was.

Behalve de genoemde 275 declaraties hebben DSW en SH geen onregelmatige declaraties van HKZ gesteld.

Nu HKZ met argumenten betwist dat zij ten onrechte of onjuiste declaraties heeft ingediend, is het – gelet op de hiervoor gegeven uitleg van de overeenkomsten tussen partijen – aan DSW en SH om per declaratie en met justificatoire bescheiden gestaafd te stellen – en bij betwisting te bewijzen – dat en tot welk beloop zij de betreffende declaraties onverschuldigd betaald hebben.

Aan de hand van de hier gegeven uitleg dient verder onderzocht te worden of in concrete gevallen HKZ ten onrechte vergoeding heeft gedeclareerd bij DSW en SH.

Daarover hebben partijen zich nog niet uitgelaten. Bovendien kunnen partijen hun standpunten aanpassen aan de gegeven uitleg. De rechtbank zal de zaak daartoe naar de rol verwijzen. DSW en SH zijn als eerste aan het woord.

verwijsbrief

DSW en SH stellen dat de afwezigheid van een verwijsbrief in een medisch dossier (of EPD) meebrengt dat de betreffende declaratie hetzij door fraude is aangetast, hetzij onverschuldigd is betaald.

HKZ betwist gemotiveerd dat een verwijsbrief van een arts vereist is voor een regelmatige DBC of declaratie en voert aan dat het vereiste van een verwijsbrief eerst per 1 januari 2012 is gaan gelden.

De rechtbank overweegt het volgende.

In artikel 14 lid 2 Zvw is bepaald dat de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst met zijn verzekerden opneemt dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. In de Memorie van Toelichting bij de Zvw is de rol van de huisarts als ‘poortwachter’ voor de toegang tot tweedelijnszorg benadrukt. Echter, gesteld noch gebleken is dat in de Zvw, dan wel enige andere toepasselijke regeling, is bepaald dat een specialistische zorgaanbieder of ZBC, anders dan een ‘poortwachter’, slechts op basis van een verwijzing door een arts-‘poortwachter’ een behandeling mag verrichten of een DBC mag openen.

Een wettelijke basis voor het door DSW en SH gestelde vereiste bestaat dan ook niet.

Het moge zo zijn dat DSW en SH (al dan niet ter uitvoering van artikel 14 lid 2 Zvw) in hun polisvoorwaarden hebben bepaald dat hun verzekerden geen recht hebben op (vergoeding van) specialistische zorg indien een verwijsbrief van een arts-‘poortwachter’ ontbreekt, maar – zoals eerder overwogen – een zodanige regeling in de verzekeringsovereenkomsten tussen DSW en SH en hun verzekerden regardeert HKZ als zorgaanbieder in beginsel niet. De omstandigheid dat een verzekerde jegens DSW of SH geen recht heeft op vergoeding van de verleende zorg omdat hij niet over een verwijsbrief beschikt, leidt er dus niet zonder meer toe dat HKZ als zorgaanbieder geen recht heeft op vergoeding onder de overeenkomsten met DSW en SH. Het hangt van de inhoud van de overeenkomsten tussen DSW en SH enerzijds en HKZ anderzijds af of de aanspraak van HKZ op vergoeding afhankelijk is van een betreffende verwijsbrief.

In de overeenkomsten met betrekking tot de jaren 2007 en 2008 is bepaald “verwijzing dient te geschieden door een BIG-geregistreerde arts, middels een in het patiëntendossier te archiveren verwijsbrief”.

Ook deze bepaling dient te worden uitgelegd. Daartoe verwijst de rechtbank naar 4.11 en 4.12 hierboven, welke overwegingen hier ook gelden.

Een objectieve uitleg van deze bepaling brengt mee dat in de aangehaalde tekst niet meer of anders gelezen kan worden dan: een beschrijving van de wijze van verwijzing, namelijk dat in geval van een verwijzing deze dient te geschieden door een BIG-geregistreerde arts, dat die verwijzing in een brief vervat moet zijn en dat de verwijsbrief in het patiëntendossier gearchiveerd moet worden. Hierin is dus niet bepaald dat HKZ geen aanspraak heeft op vergoeding van geneeskundige zorg indien zij niet over zodanige verwijsbrief beschikt.

Nu wij hier een objectieve uitleg hebben te volgen, gaat niet op de stelling van DSW en SH, dat HKZ uit deze bepaling heeft behoren te begrijpen dat zij slechts zou mogen overgaan tot zorgverlening (althans de declaratie van de daarmee verband houdende kosten), indien zij over zodanige verwijsbrief beschikt.

Enige andere bepaling waarop de stelling is gebaseerd dat HKZ over de jaren 2007 en 2008 over een verwijsbrief diende te beschikking is gesteld noch gebleken.

In de overeenkomst die over 2009 tussen partijen is gesloten, is in artikel 3 bepaald dat het ZBC de zorg uitsluitend zal verlenen na verwijzing door een BIG-geregistreerde arts, middels een in het patiëntendossier te archiveren verwijsbrief.

Uit deze bepaling volgt dat HKZ over zodanige verwijsbrief dient te beschikken. Het hangt vervolgens van de inhoud en strekking van de verwijsbrief af, respectievelijk van de reactie daarop van HKZ, welke zorg zij ingevolge de betreffende verwijsbrief heeft mogen verlenen voor rekening van DSW en SH onder de overeenkomst.

In de overeenkomsten over de jaren 2010 en 2011 is geen bepaling opgenomen over het vereiste van een verwijsbrief.

In artikel 3, eerste lid van de inkoopvoorwaarden is bepaald dat de zorgaanbieder aan verzekerden van de zorgverzekeraar zorg verleent voor zover de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan. Ingevolge artikel 9, tweede lid aanhef en onder a van de inkoopvoorwaarden heeft een zorgaanbieder geen recht op vergoeding van een declaratie indien de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op vergoeding van de kosten van die zorg.

Met die bepalingen wordt een koppeling gelegd tussen de verzekeringsovereenkomsten en de overeenkomsten met de zorgaanbieder.

Indien vast komt te staan dat HKZ zorg heeft verleend en gedeclareerd bij DSW en/of SH, terwijl de betreffende patiënt/verzekerde op grond van de polisvoorwaarden geen recht had op vergoeding van (de kosten van) die zorg, bij voorbeeld omdat hij geen geldige verwijsbrief had, had HKZ in beginsel geen recht op vergoeding.

In de overeenkomst over 2012 is bepaald dat de zorgaanbieder slechts zorg verleent na verwijzing door een huisarts, bedrijfsarts, andere medisch specialist, verloskundige of tandarts, tenzij er sprake is van een acute zorgvraag. Voorts is in deze overeenkomst bepaald dat zelfverwijzing door een medisch specialist niet is toegestaan. Daarnaast zijn ook de hiervoor onder overweging 4.35 genoemde artikelen 3 en 9 van de inkoopvoorwaarden van toepassing op de overeenkomst.

HKZ erkent dat vanaf 1 januari 2012 een verwijsbrief van een andere arts verplicht is.

Hierover bestaat dus geen dispuut.

Aan de hand van de hier gegeven uitleg over het vereiste van een verwijsbrief, dient verder onderzocht te worden of het al dan niet aanwezig zijn van een in de betreffende overeenkomst voorgeschreven verwijsbrief, respectievelijk de inhoud en strekking van de betreffende verwijsbrief er in het concrete geval toe leidt dat HKZ ten onrechte vergoeding heeft gedeclareerd bij DSW en SH. Daarover hebben partijen zich nog niet uitgelaten. Bovendien kunnen partijen hun standpunten aanpassen aan de gegeven uitleg. De rechtbank zal de zaak daartoe naar de rol verwijzen. DSW en SH zijn als eerste aan het woord.

verjaring

HKZ beroept zich op verjaring voor wat betreft de vorderingen van DSW en SH ten aanzien van over 2007 betaalde vergoedingen.

Een vordering tot nakoming van een contractuele verbintenis tot terugbetaling verjaart ingevolge artikel 3:307 BW door verloop van vijf jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de vordering opeisbaar is geworden.

Een rechtsvordering uit onverschuldigde betaling verjaart op grond van artikel 3:309 BW door verloop van vijf jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de schuldeiser zowel met het bestaan van zijn vordering als met de persoon van de ontvanger is bekend geworden.

Partijen twisten over de vraag vanaf wanneer de verjaringstermijnen zijn gaan lopen. Volgens HKZ is de termijn vanaf eind maart 2008 gaan lopen nu van zorgverzekeraars als DSW en SH verwacht mag worden dat zij binnen drie maanden na afloop van het kalenderjaar de declaraties en DBC’s over het afgelopen jaar 2007 op juistheid hebben onderzocht. DSW en SH waren derhalve vanaf eind maart 2008 bekend, althans behoorden bekend te zijn met de gestelde onjuistheid van de DBC’s en de declaraties. Nu de brief van 14 november 2013 van DSW de eerste aanmaning betreft, zijn de vorderingen over 2007 verjaard.

DSW en SH stellen dat zij eerst vanaf de datum van de controle in december 2012 bekend zijn geraakt met de ten onrechte gedeclareerde DBC’s.

Naar het oordeel van de rechtbank hadden DSW en SH binnen drie maanden na het einde van 2007, derhalve vóór 1 april 2008 bekend kunnen zijn en behoren te zijn met het bestaan van een vordering uit een contractuele verplichting tot terugbetaling of uit onverschuldigde betaling. Gelet op de omstandigheid dat 2007 het eerste jaar was waarin DSW en SH met HKZ hadden gecontracteerd, lag het in de rede dat zij gedurende dat jaar en in de eerste drie maanden na afloop daarvan de in dat jaar door HKZ ingediende declaraties zouden onderzoeken op juistheid. Kennelijk hebben DSW en SH dat niet gedaan. Van een zorgaanbieder kan niet verwacht worden dat hij gedurende meer dan vijf jaren alle administratieve bescheiden voorhanden houdt ter beantwoording van eventuele vorderingen tot terugbetaling, hetzij uit contract hetzij uit onverschuldigde betaling.

Derhalve zijn de verjaringstermijnen betreffende DBC’s en declaraties over 2007 op 1 april 2008 gaan lopen. Derhalve was verjaring ingetreden op 1 april 2013, tenzij voordien de loop van de verjaring is gestuit.

Niet in geschil is dat DSW en SH niet eerder dan op 14 november 2013 HKZ schriftelijk hebben aangemaand c.q. aangesproken. Toen was de verjaring voltooid. De vorderingen van DSW en HK die zien op de DBC’s en declaraties over 2007 zijn derhalve verjaard.

rolverwijzing

De rechtbank zal de zaak naar de rol verwezen opdat partijen zich nader kunnen uitlaten en desgewenst hun standpunten en vorderingen kunnen aanpassen, onder meer als bedoeld in 4.29 en 4.37. DSW en SH zijn als eerste aan het woord.

verzoek openstellen tussentijds hoger beroep

DSW en SH hebben verzocht om tussentijds hoger beroep open te stellen. Gedaagden hebben daartegen bezwaar gemaakt. De rechtbank overweegt het volgende.

In beginsel staat geen tussentijds hoger beroep van dit tussenvonnis open.

De tussen partijen en de rechtbank ter comparitie gemaakte afspraak over een beperkte beoordeling was niet ingegeven door een wens van een of meer van partijen om tussentijds hoger beroep in te stellen, maar om tot een efficiënte beoordeling te komen.

Bijzondere gronden om tussentijds hoger beroep in te stellen hebben DSW en SH – die dit tussenvonnis niet kenden ten tijde van hun verzoek – niet aangevoerd.

Gedaagden, ten last van wie DSW en SH beslagen hebben gelegd, hebben belang bij een voortvarende afwikkeling van de zaak.

Om vorenstaande redenen zal de rechtbank het verzoek afwijzen.

De rechtbank zal iedere verdere beslissing aanhouden.