Regeling justitiële documentatie en verklaringen omtrent het gedrag BES:Bijlage V

Regeling justitiële documentatie en verklaringen omtrent het gedrag BES

Bijlage V

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Vrij van zegel ingevolge artikel 32 van de Wet op de justitiële documentatie en op de verklaringen omtrent het gedrag BES.

Aan de heer …

Gezaghebber van het openbaar lichaam …

De ondergetekende,

naam:

voornamen:

geboortedatum en -plaats:

adres:

opgenomen in (of: laatstelijk opgenomen geweest in) het bevolkingsregister van het openbaar lichaam … verzoekt afgifte van een verklaring omtrent haar/zijn gedrag.

Het doel waarvoor de afgifte van de verklaring wordt gevraagd is:

…

…

…, … (plaats en datum)

… (handtekening)

Noot

*) Indien dit verzoek verband houdt met de vervulling van een bepaalde betrekking moet bij het verzoek een verklaring van de werkgever worden overgelegd, waarin de aard van de te vervullen werkzaamheden is vermeld.

Na verificatie van de personalia aangeboden aan de heer procureur-generaal met verzoek om een uittreksel uit de strafregisters bij te voegen, indien betrokkene in deze registers voorkomt.

…, … (plaats en datum)

De gezaghebber,

namens deze,

… (handtekening)

De naam van de betrokkene komt niet voor in de strafregisters.

Afschrift van strafblad(en), betrekking hebbende op betrokkene, bijgevoegd.

…(plaats en datum)

De procureur-generaal,

namens deze:

controle:

Paraaf:

niet

… aangetroffen

alf.reg.

wel

niet

chron. reg.

… aangetroffen

wel

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.