Hof 's-Hertogenbosch, 11-07-2019, nr. 20-000933-17

Parketnummer : 20-000933-17

Uitspraak : 11 juli 2019

TEGENSPRAAK

's-Hertogenbosch

gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Limburg van 7 maart 2017 in de strafzaak met parketnummer 03-706020-13 tegen:

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] ,

ingeschreven te [SKDB-adres] ,

wonende te [verblijfadres] .

Hoger beroep

Verdachte is door de meervoudige kamer in de rechtbank ter zake van dood door schuld – in die zin dat verdachte aanmerkelijk nalatig heeft gehandeld – veroordeeld tot betaling van

€ 2.500,00, subsidiair 35 dagen hechtenis.

Van de zijde van de verdachte is tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld.

Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht.

De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het vonnis waarvan beroep zal vernietigen en opnieuw rechtdoende, het ten laste gelegde bewezen zal verklaren in die zin dat

Gevorderd is dat het hof verdachte daarvoor zal veroordelen tot de betaling van een geldboete van € 5.000,00, subsidiair 60 dagen vervangende hechtenis en een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 6 maanden, met een proeftijd voor de duur van 2 jaar.

Ten aanzien van de in beslag genomen voorwerpen is gevorderd dat deze zullen worden teruggegeven aan de rechthebbende.

Door en namens verdachte is verzocht verdachte integraal vrij te spreken van het ten laste gelegde.

Vonnis waarvan beroep

Het beroepen vonnis zal worden vernietigd omdat het hof tot een andere bewezenverklaring komt dan de meervoudige kamer in de rechtbank.

Tenlastelegging

Aan de verdachte is – na wijziging van de tenlastelegging ter terechtzitting in eerste

aanleg – ten laste gelegd dat:

zij op of omstreeks 9 mei 2013 te Sittard-Geleen, althans in het arrondissement Limburg, in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als kinderarts,

als hoofdbehandelaar bij of tijdens de medische behandeling en/of verzorging van [slachtoffer] (hierna te noemen de patiënt),

roekeloos, althans grovelijk, zeer althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld en/of nalatig is geweest, door in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap en/of de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden,

ten tijde van de overdracht of overname van de behandeling van deze patiënt,

de patiënt niet of onvoldoende (kritisch) (lichamelijk) te onderzoeken en/of hem en/of zijn ouder(s) niet althans onvoldoende anamnestisch te bevragen en/of

(hierdoor) niet of onvoldoende kritisch de (juistheid van de) van de aanwezige differentiaaldiagnose van migraine te onderzoeken en/of in twijfel te trekken

en/of ter discussie te stellen, waardoor verdachte bij de aanvang van haar behandeling en/of verzorging van de patiënt (ten onrechte) de differentiaaldiagnose van migraine met uitdrogingsverschijnselen heeft gehanteerd en/of is blijven hanteren en/of

zelf niet, althans onvoldoende, zorgvuldig een eigen diagnose te stellen en/of bij haar behandeling, niet heeft onderkend dat de diagnose, (basilaire) migraine met uitdrogingsverschijnselen, heroverwogen en/of getoetst en/of nader onderzocht en/of ter discussie gesteld moest worden,

- terwijl de gegeven behandeling(en) en/of medicatie geen althans onvoldoende (wezenlijke en voortdurende) afname van (de ernst en/of de frequentie van de) (pijn)klachten gaf/gaven en/of

- terwijl ondanks de gegeven behandeling(en) en/of medicatie er (in toenemende mate) sprake was van een verergering en/of toename van (de ernst en/of de frequentie van de) (pijn)klachten en/of

- terwijl bij patiënt (in toenemende mate) waarneembare (ernstige) alarmsigna(a)l(en), zoals bijvoorbeeld lichtstijve pupillen en/of (een) strekkramp(en), aanwezig was/waren en/of

- terwijl door de ouder(s) en/of betrokken hulpverleners binnen en/of met het behandelteam zorgen werden geuit over de toestand en/of de verergering van de (pijn)klachten

en/of

door geen, althans onvoldoende overleg te hebben binnen het behandelteam en/of met een of meerdere specialisten over de gestelde differentiaaldiagnose en/of de huidige toestand van patiënt en/of het te volgen behandelbeleid en/of medicatiebeleid en/of de eventueel uit te voeren onderzoeken (zoals een CT-scan) en/of

waardoor verdachte gedurende de behandeling en/of verzorging van patiënt (ten onrechte) de differentiaaldiagnose van (basilaire) migraine met uitdrogingsverschijnselen is (blijven) stellen en/of hanteren, terwijl (ingevolge de medische wetenschap) de termijn waarbinnen gedacht kon worden aan de diagnose (basilaire) migraine (reeds lang) verstreken was waardoor de juistheid van deze diagnose steeds minder houdbaar en/of aannemelijk was,

welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat (een verergering van) een ruimte innemend proces en/of een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming bij de patiënt door verdachte niet is opgemerkt en/of dat door verdachte niet adequaat en/of tijdig (medisch) is gereageerd op een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming bij de patiënt,

waardoor het aan haar schuld te wijten is dat de patiënt is overleden, althans zwaar lichamelijk letsel, te weten een proces bestaande uit een (verergering van) een ruimte-innemend proces en/of een subduraal hematoom en/of een (toegenomen) herseninklemming, heeft bekomen.

De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies zijn verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

Bewezenverklaring

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

zij op 9 mei 2013 te Sittard-Geleen in de uitoefening van haar, verdachtes, beroep als kinderarts,

bij of tijdens de medische behandeling van [slachtoffer] (hierna te noemen de patiënt),

aanmerkelijk nalatig is geweest, door in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap zelf onvoldoende bij haar behandeling heeft onderkend dat de diagnose, (basilaire) migraine met uitdrogingsverschijnselen heroverwogen en/of getoetst en/of nader onderzocht en/of ter discussie gesteld moest worden,

- terwijl de gegeven behandeling en medicatie geen wezenlijke en voortdurende afname van de ernst en frequentie van de (pijn)klachten gaven en

- terwijl ondanks de gegeven behandeling en medicatie er sprake was van een toename van de ernst en de frequentie van de (pijn)klachten en

- terwijl bij patiënt in toenemende mate waarneembare alarmsignalen aanwezig waren

en

door geen overleg te hebben binnen het behandelteam en/of met een of meerdere specialisten over de gestelde differentiaaldiagnose en de huidige toestand van patiënt en het te volgen behandelbeleid en de eventueel uit te voeren onderzoeken (zoals een CT-scan),

welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat een verergering van een ruimte innemend proces bij de patiënt door verdachte niet is opgemerkt en dat door verdachte niet adequaat en tijdig medisch is gereageerd,

waardoor het aan haar schuld te wijten is dat de patiënt is overleden.

Het hof acht niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken.

Bewijsmiddelen1.

Op vrijdag 10 mei 2013 om 17.50 uur is [slachtoffer] (hierna: [slachtoffer] ), geboren op [geboortedatum slachtoffer] , in het [ziekenhuis X] overleden.

Op 12 mei 2013 is zijn stoffelijk overschot overgebracht naar het sectielokaal waar sectie is verricht.2.

In het deskundigenrapport van de patholoog-anatoom is ten aanzien van de doodsoorzaak opgenomen dat [slachtoffer] , 10 jaar oud geworden, is overleden als gevolg van verwikkelingen van een bloeding en herbloeding onder het harde hersenvlies (subduraal hematoom). Ook vermeldt het rapport dat uit verricht neuropathologisch onderzoek onder meer blijkt dat sprake is van inklemming die het overlijden volledig verklaart. Daarnaast is gerapporteerd dat de hersenen sterk gezwollen waren en dat een traumatische oorzaak de meest waarschijnlijke is. Een aanwezige subduraal hematoom kan herbloeden bij relatief gering trauma.3.

Op 21 november 2013 heeft de vader van [slachtoffer] , [aangever] , aangifte gedaan van dood door schuld tegen de behandelende kinderarts dr. [verdachte] , het hof begrijpt dat hiermee verdachte wordt bedoeld, die terecht staat onder haar meisjesnaam: [verdachte] .

Aangever heeft verklaard dat [slachtoffer] sinds januari 2013 diverse keren hoofdpijn heeft gehad en dat hij op 6 mei 2013 klaagde over hoofdpijn en misselijkheid. Die dag heeft [slachtoffer] meerdere malen overgegeven. De huisarts heeft [slachtoffer] doorverwezen naar de spoedeisende hulp van het [ziekenhuis Y] op 8 mei 2013. Die dag is [slachtoffer] daar in opgenomen.4.

Het verdere verloop van de behandeling is neergelegd in het medisch dossier van het [ziekenhuis Y] en het [ziekenhuis X] . Het [ziekenhuis Y] heeft over de behandeling van [slachtoffer] een calamiteitenrapport opgemaakt op basis van het medisch dossier en interviews met betrokkenen.

Bij opname op 8 mei 2013 bleek dat bij [slachtoffer] sprake was van ernstige hoofdpijn en braken. Uit de anamnese bleek daarnaast dat de hoofdpijn was gelokaliseerd in het gehele voorhoofd en dat het ging om een drukkende pijn, met momenten stekend, waarbij met momenten lichtflitsen werden gezien. Er was geen koorts.5.

Dr. [dokter 1] , ANIOS (het hof: arts niet in opleiding tot specialist), heeft verklaard dat zij de anamnese heeft verricht en de werkdiagnose heeft gesteld onder supervisie van dr. [dokter 2] .6.

Uit voornoemde calamiteitenrapportage blijkt voorts dat de conclusie luidde: ‘hoofdpijn en braken passend bij migraine en dreigende dehydratie. Geen aanwijzingen voor infectieuze oorzaak, dan wel ruimte innemend proces’. Bij de avondoverdracht is [slachtoffer] overgedragen aan de dienstdoende kinderarts.7.Uit de verklaring die verdachte bij de politie heeft afgelegd blijkt dat dit dr. [dokter 3] was. De volgende ochtend, 9 mei 2013, vond overdracht plaats van arts-assistent [dokter 4] aan verdachte.8.

In de calamiteitenrapportage is verder opgenomen dat uit het verpleegverslag blijkt dat de nacht van 8 op 9 mei 2013 gekenmerkt werd door matige nachtrust met intermitterend heftige hoofdpijn en dat [slachtoffer] in de ochtend weer klaagde over duizeligheid en dubbelzien tijdens hevige hoofdpijn en over misselijkheid.

De kinderarts bezocht [slachtoffer] tijdens een ochtendvisite, waarbij genoteerd staat dat hij nog heel veel hoofdpijn heeft, dubbel ziet, maar niet meer braakt. [slachtoffer] werd lichamelijk onderzocht, nadat hij medicatie had gehad. [slachtoffer] maakte op dat moment geen zieke indruk en gaf aan dat de hoofdpijn ‘beter’ was. Verder staat onder andere vermeld dat het neurologisch onderzoek geheel normaal was en dat er op dat moment – in tegenstelling tot de voorafgaande nacht – geen sprake was van dubbelzien.

Om 13.00 uur klaagde [slachtoffer] weer over hevige hoofdpijn met dubbelzien en de gegeven

medicatie braakte hij weer uit. Paracetamol gaf maar geringe verlichting.

Om 15.30 uur meldde het verpleegverslag een kortdurende trilling van de rechterarm bij

aanraken tijdens slapen.

Om 16.30 uur belde [slachtoffer] wegens (onder andere) heftige, stekende hoofdpijn en misselijkheid.9.

Om 18.00 uur was er opnieuw een flinke hoofdpijnaanval van 10 minuten waarbij [slachtoffer] aangaf dat hij de voor hem ergst denkbare pijn had (VAS score 10+). Ook om 18.30 uur had [slachtoffer] weer een hoofdpijnaanval (VAS 9) en kreeg hij diclofenac als medicatie. Er waren ook andere verschijnselen rond 18.00 uur, waaronder motorische onrust, braken, trekken aan haren, trillen met armen of been en verwardheid.

Op latere tijdstippen, tot 23.10 uur, staan wederom heftige hoofdpijnaanvallen vermeld, met soms verwardheid, twee keer met wijde lichtstijve pupillen, waarbij [slachtoffer] aangaf niets te kunnen zien.

Om 22.02 uur noteerde de kinderarts: ‘Vandaag herhaalde basilaire migraine aanvallen gehad: hoofdpijn, spugen, ziet niets of ziet dubbel, is verward en zelfs wat agressief naar moeder toe. Tijdens deze aanvallen heeft patiënt ook eerder grote pupillen die niet op licht reageren. Aanval duurt 5 tot 30 minuten. Tussen de aanvallen door is patiënt weer geheel normaal. Zeer imposant beeld. Verder gaan met REGELMATIG geven van paracetamol + diclofenac. Eventueel mag Imigran 10 mg neusspray worden herhaald.’

Om 23.30 is er een hoge schreeuw van [slachtoffer] gehoord. [slachtoffer] had trekkingen in beide armen, die te doorbreken waren. Hij greep naar het hoofd, was motorisch onrustig en er waren verwijde, niet licht reactieve pupillen. Hij draaide de armen naar binnen en lag met gespitste voeten en verkrampt.

Om 23.59 uur riep de moeder van [slachtoffer] de verpleging. [slachtoffer] lag in een foetushouding,

reageerde niet, zag grauw en had blauwe lippen. Hierna heeft men het reanimatieteam

opgeroepen.

Op 10 mei 2013 om 01.00 uur heeft in het [ziekenhuis Y] een CT-scan plaatsgevonden. Daarop zag men een uitgebreid subduraal hematoom links met massa effect met aanzienlijke midline shift en inklemming.

Om 02.00 uur vond transport van [slachtoffer] plaats naar het [ziekenhuis X] .10.

Uit het OK-verslag van het [ziekenhuis X] blijkt dat [slachtoffer] aldaar met spoed is geopereerd.11.

Om 19.00 uur werd vanuit het [ziekenhuis X] gemeld (het hof begrijpt: aan het [ziekenhuis Y] ) dat de beademing van [slachtoffer] was gestopt omdat sprake was van hersendood.12.

De calamiteitenrapportage vermeldt dat uit het verpleegverslag bleek dat de verpleegkundigen op 9 mei 2013 in toenemende frequentie hebben gebeld met de ANIOS kindergeneeskunde. Uit de interviews met de verpleegkundigen bleek dat zij zich in de late namiddag en avond in toenemende mate zorgen maakten over [slachtoffer] .13.

Ook uit de verhoren bij de politie komt dit beeld naar voren.

Uit het verhoor van [verpleegkundige 1] , sinds 1981 werkzaam bij het [ziekenhuis Y] waarbij zij na 3,5 jaar opleiding werkzaam werd als kinderverpleegkundige, blijkt dat zij op 9 mei 2013 tussen 12.00 en 13.00 uur aan de verdachte de suggestie heeft gedaan om aan beeldvorming te doen omdat [slachtoffer] niet verder opknapte. Met beeldvorming bedoelde zij het maken van een foto of scan. Verdachte heeft deze suggestie niet gevolgd: er is geen scan of beeldvorming gedaan.14.

[verpleegkundige 2] , ten tijde van het verhoor bij de politie sinds 12,5 jaar in dienst bij het [ziekenhuis Y] en sinds 2005 gediplomeerd kinderverpleegkundige, heeft verklaard dat zij op 9 mei 2013 bij de overdracht ( [verpleegkundige 2] werkte die dag van 15.00 uur tot 23.30 uur) hoorde dat een collega had voorgesteld om aan beeldvorming te doen bij [slachtoffer] . Er is geen beeldvorming gedaan.15.[verpleegkundige 2] heeft zelf vervolgens na de aanval bij [slachtoffer] van 18.30 uur aan dr. [dokter 1] gesuggereerd om een neuroloog te consulteren. [dokter 1] vroeg [verpleegkundige 2] wat zij daarvoor moest doen: zij wist dit niet omdat zij pas twee weken in het [ziekenhuis Y] werkzaam was. [verpleegkundige 2] melde haar dat [dokter 1] de aanvraag moest doen en dat [verpleegkundige 2] dan de neuroloog zou bellen. [dokter 1] heeft vervolgens verdachte gebeld en zij zijn samen bij [slachtoffer] gaan kijken. Beslist werd dat bij [slachtoffer] bloed moest worden afgenomen en dat hij regelmatig pijnmedicatie zou krijgen.16.

[dokter 1] heeft bevestigd dat de verpleegkundigen die dag de suggestie hebben gedaan om een scan te maken of een neuroloog te consulteren.17.

Ook uit de verklaring van de moeder van [slachtoffer] blijkt dat zij zich in toenemende mate zorgen maakte om de toestand van [slachtoffer] . Na 18.00 uur heeft de moeder tegen [dokter 1] verteld dat zij het niet vertrouwde en hoopte dat geen sprake was van een hersentumor of hersenvliesontsteking. Omstreeks 20.30 uur kwam moeder weer in het ziekenhuis aan en hoorde en zag dat [slachtoffer] schreeuwde van de pijn, verward was en aan zijn haren trok. Moeder heeft toen tegen verdachte gezegd dat zij iets anders moest gaan doen. Verdachte vertelde moeder toen dat zij er vanuit ging dat [slachtoffer] basilaire migraine had.18.

In het calamiteitenrapport is in dit verband gesteld dat basilaire migraine een moeilijk te diagnosticeren ziektebeeld is. Omdat het een diagnose per exclusionem is, is er op enig moment in het algemeen wel beeldvorming nodig.

Uit het interview met de dienstdoende kinderarts (het hof begrijpt: verdachte) blijkt dat ze tot de late namiddag c.q. begin avond overtuigd is gebleven van de diagnose basilaire migraine. Daarna stond een ruimte innemend proces hoog in de differentiaal diagnose. De kinderarts schatte toen in dat een goed voorbereide MRI op de dag erna (vrijdag) meer aangewezen was dan een spoed CT op dat moment. Van deze overweging is geen aantekening in de status te vinden.19.

Dit laatste wordt tevens bevestigd door de verklaring van de verdachte tegenover de politie. Verdachte heeft verklaard dat zij niet op donderdag aan beeldvorming heeft gedaan vanwege het late tijdstip waarop de diagnose van tumor naar voren kwam en het beter leek op vrijdagochtend een goede voorbereide MRI aan te vragen. Daarbij was ook van belang dat het Hemelvaartsdag was: als zij op die dag beeldvorming had gevraagd was het advies van de radioloog zeker CT geweest omdat die gebruikt wordt in een acute situatie. Verdachte wilde geen spoed CT, maar een goed voorbereide MRI.20.

De conclusie van de opstellers van het calamiteitenrapport luidde dat er kokervisie leek te

zijn opgetreden waarbij is blijven vasthouden aan de diagnose basilaire migraine, ondanks klinische achteruitgang en ondanks teleurstellende effectiviteit van de ingezette behandeling. Ondanks dat van diverse kanten (moeder en verpleging) is aangedrongen op aanvullende diagnostiek, vond deze pas na de reanimatiesetting plaats.

Een eerder gemaakte CT-hersenen bij opname of overdag of in de (vroege) avond van 9 mei 2013 had volgens het calamiteitenrapport de diagnose van een hersenbloeding met dreigende inklemming opgeleverd en zou hebben geleid tot spoedinterventie, hetgeen patiënt het leven zou kunnen hebben gered. Volgens de onderzoekers was sprake van een vermijdbare calamiteit.

De onderzoekers noemen als verbetermaatregelen onder meer het vermelden van een duidelijke differentiaaldiagnose, het volgen van een meersporenbeleid en het vragen van raad aan collegae.21.

In opdracht van de rechter-commissaris heeft deskundige prof. dr. [deskundige 1] , gepensioneerd kinderarts te Groningen, een deskundigenrapport opgesteld d.d. 13 januari 2015. Nadien heeft hij schriftelijke vragen beantwoord in zijn rapport d.d. 21 juli 2015 en is hij ter terechtzitting van de rechtbank van 14 februari 2017 gehoord als deskundige.

In zijn rapport van 13 januari 2015 heeft [deskundige 1] opgenomen dat het voor de beoordeling van de casus van groot belang is dat de klacht van de patiënt niet alleen bestond uit hoofdpijn, maar dat er meerdere verschijnselen waren, zoals braken, dubbelzien en verwardheid. Tevens is de duur van de klachten van groot belang. Wanneer er naast symptomen die wijzen in de richting van migraine andere verschijnselen, risicofactoren, aanwezig zijn, dient het verrichten van aanvullend onderzoek nadrukkelijk overwogen te worden. Bij deze patiënt waren er op 8 mei en zeker op 9 mei 2013 risicofactoren aanwezig, te weten hoofdpijn ’s nachts, ochtendbraken en focale neurologische afwijkingen. Onder dit laatste worden verstaan bijvoorbeeld trekkingen van een arm of been. Nog belangrijker was het beloop. De verschijnselen duurden niet alleen voort, maar namen ook in ernst toe. Op basis hiervan was een eerdere heroverweging van de diagnose migraine zeker op zijn plaats geweest. De verschijnselen van patiënt pasten volledig bij een verhoogde intracraniële druk. Een verhoogde intracraniële druk kan door verschillende oorzaken ontstaan, zoals een hersentumor of een bloeding in of rond de hersenen. Gezien de toename in ernst van de klachten was aanvullend onderzoek om een verhoogde intracraniële druk aan te tonen c.q. uit te sluiten aangewezen, zeker op 9 mei 2013.

Volgens [deskundige 1] valt het de kinderarts niet te verwijten dat zij de diagnose subduraal hematoom niet heeft gesteld, omdat deze bloedingen vrijwel alleen optreden in aansluiting op een trauma. In de medische status is niet vermeld dat bij de patiënt gevraagd is naar een trauma van de schedel in de weken voorafgaand in de klachten en in de verhoren met de politie is gezegd dat daar wel naar gevraagd is, maar dat patiënt noch ouders zich een trauma konden herinneren. Volgens de deskundige is echter het niet verrichten van aanvullend onderzoek in de vorm van een CT-scan om een verhoogde intracraniële druk aan te tonen c.q. uit te sluiten aan te merken als een duidelijke omissie, gezien de duur en de toenemende ernst van de klachten.

Bij deze patiënt is bij opname de diagnose migraine gesteld. Zonder nadere argumentatie heeft men andere oorzaken voor de verschijnselen niet als reële mogelijkheden gezien, ook niet toen het klachtenpatroon niet meer voldeed aan de criteria die gesteld worden aan de diagnose migraine.

Gebruikelijk is om in het geval een patiënt hoofdpijn klachten heeft die kunnen wijzen op een verhoogde intracraniële druk, zeer laagdrempelig een CT-scan van de schedel te maken. Ook is het zeer gebruikelijk om, wanneer het klachtenpatroon niet goed past bij een bekende diagnose zoals migraine, advies van een andere specialist, in dit geval de neuroloog, te vragen.22.

In het aanvullend rapport heeft [deskundige 1] voornoemd op een vraag van de officier van justitie geantwoord dat wanneer aan het einde van de middag van 9 mei 2013 of aan het begin van de avond chirurgisch was ingegrepen om de verhoogde druk in de hersenen te verminderen, naar alle waarschijnlijkheid het overlijden van [slachtoffer] voorkomen had kunnen worden.

Daarnaast is op vragen van de verdediging geantwoord dat de progressieve toename van de klachten bij [slachtoffer] in de richting van een andere oorzaak wees voor de klachten dan migraine. Deze klachten zouden kunnen berusten op een hersentumor met daardoor veroorzaakte verhoogde intracraniële druk. Een van de gevreesde complicaties van een hersentumor is het ontstaan van verhoogde intracraniële druk, of door massawerking van het proces zelf of door verstoring van de circulatie van het hersenvocht. In de medische status is niet vermeld dat de kinderarts een hersentumor overwogen heeft, maar als dat wel het geval is geweest, had vanwege de klinische verschijnselen wijzend op verhoogde intracraniële druk op dat moment met spoed beeldvormend onderzoek plaats moeten vinden. In acute situaties wordt ervoor gekozen een CT-scan te maken.23.

Ter terechtzitting in eerste aanleg heeft de deskundige nog aanvullende opmerkingen gemaakt. Prof. dr. [deskundige 1] heeft bij de rechtbank verklaard dat migraine een diagnose per exclusionem is en dat om die diagnose aan te tonen, eerst andere verklaringen dienen te worden bekeken. Als die er niet zijn, kan geconcludeerd worden dat sprake is van migraine. Kennis van migraine is geen specialistische kennis. Vermeden dient te worden dat slechts één diagnose wordt gesteld en dat alleen onderzoek wordt gedaan dat die diagnose bevestigt. Het beloop van de situatie van [slachtoffer] vanaf het begin van donderdagmiddag 9 mei 2013 was aanleiding om de eerdere diagnose van migraine te heroverwegen. De hoofdpijnklachten duurden toen al 72 uren en verergerden bovendien. Het duurde te lang, de ernst van de klachten was te groot en er was een toename in ernst. Dat is niet te verwachten na 3 dagen migraine. [slachtoffer] had bovendien al maandenlang hoofdpijn en er was een voortraject bij de huisarts. Bij ernstige klachten bij een kind wordt een CT-scan gemaakt. Om te beoordelen of sprake was van intracraniële druk was bovendien een consult van een neuroloog nodig. De CT-scan had gemaakt moeten worden in de loop van de middag gelet op de verschijnselen en later op de avond al helemaal. Ergens na de aanval van 13.00 uur had nagedacht moeten worden.

Als er naast hoofdpijn ook klachten zijn als dubbelzien en trekkingen, dan moet de kinderarts gaan nadenken over een verhoogde druk in de schedel. Verhoogde druk in de schedel kan worden veroorzaakt door een ruimte innemend proces, bijvoorbeeld een tumor, een cyste, een hersenschudding of een bloeding. Omdat die verhoogde schedeldruk gevaarlijk is, moet een kinderarts gaan uitsluiten of die druk er is: door middel van een CT-scan of een MRI.24.

Na de behandeling bij de rechtbank zijn in het kader van het door de verdachte ingestelde hoger beroep nog twee deskundigen benoemd die een rapport hebben uitgebracht.

Prof. dr. [deskundige 2] , kinderarts te Zwolle, heeft gerapporteerd dat het beloop van de klachten van [slachtoffer] tijdens de eerste nacht en ochtend van opname in het ziekenhuis ongebruikelijk is voor migraine. Waar het dubbelzien op de eerste avond al bijzonder was, is het terugkeren van het dubbelzien de volgende ochtend nog ongebruikelijker. Ook de andere bijkomende verschijnselen, misselijkheid en duizeligheid, zijn in deze fase bijzonder. Het gebruikelijke verloop van migraine is dat na een aura een piek optreedt in de hoofdpijnklachten, waarna de klachten langzamerhand verdwijnen.

Hoewel het verloop en de duur van de klachten van [slachtoffer] ongebruikelijk was bij de diagnose migraine, kon het volgens [deskundige 2] op verdachte geruststellend overkomen dat het neurologisch onderzoek dat zij in de ochtend van 9 mei 2013 heeft verricht geen afwijkingen vertoonde en het wat beter leek te gaan met de klachten van [slachtoffer] . In dat licht is begrijpelijk dat verdachte op dat moment geen aanvullend onderzoek heeft gedaan.

Het verdere beloop van de klachten van [slachtoffer] op 9 mei 2013 noemt [deskundige 2] echter hoogst ongebruikelijk voor migraine. [slachtoffer] kreeg rond 13.00 uur opnieuw hevige hoofdpijn. Dat had aanleiding moeten zijn om de diagnose migraine ernstig in twijfel te trekken. Het verdere beloop met meerdere aanvallen van hevige hoofdpijn, braken en aan hoofd en haren trekken maakt de diagnose migraine nóg onwaarschijnlijker.

Dat de klachten bij [slachtoffer] langer duurden weet verdachte aan dehydratie (uitdroging), maar [deskundige 2] kent geen wetenschappelijke onderbouwing voor deze hypothese.

[deskundige 2] noemt het bijzonder dat verdachte niets heeft gedaan met de bij herhaling gedane suggestie van de verpleegkundigen om aanvullend onderzoek te doen: ervaren kinderartsen moeten goede redenen hebben om ongerustheid van ervaren verpleegkundigen over een ongebruikelijk ziekteverloop bij een kind of een gevoel van “niet vertrouwen” van deze verpleegkundigen naast zich neer te leggen.

Verdachte heeft vervolgens een aangepaste diagnose gesteld, te weten basilaire migraine. Niet alle daarbij horende verschijnselen traden echter op bij [slachtoffer] . Bovendien past het patroon (beloop) van de klachten van [slachtoffer] niet bij migraine: het aanvalsgewijze optreden met meerdere aanvallen en weer vrijwel geheel verdwijnen van de klachten komt niet overeen met de informatie die de door verdachte geraadpleegde website geeft over het beloop bij migraine.

Het klinisch beloop van [slachtoffer] klachten paste onvoldoende bij basilaire migraine om deze diagnose te kunnen stellen zonder eerst andere mogelijk ernstige oorzaken, met aanvullend onderzoek te willen uitsluiten.

Samengevat heeft [deskundige 2] geconcludeerd dat het beloop van de klachten bij [slachtoffer] op 9 mei 2013 zodanig ongebruikelijk was voor migraine, ook de basilaire variant, dat de diagnose in de middag van 9 mei 2013 serieus in twijfel had moeten worden getrokken. Van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts had verwacht mogen worden dat deze in de loop van de middag van 9 mei 2013 de oorspronkelijke diagnose had verworpen of betwijfeld en gekozen had voor een vorm van aanvullende diagnostiek, hetzij in de vorm van beeldvormend onderzoek, hetzij in de vorm van een consult door een neuroloog. Uit het proces-verbaal volgt dat verdachte op enig moment dacht aan een hersentumor. De klinische conditie van [slachtoffer] was in de middag van 9 mei 2013 dusdanig zorgwekkend en verslechterd dat spoedige beeldvorming geïndiceerd was. Een hersentumor kan ook acute complicaties als hydrocefalus of inklemming als gevolg van verhoogde intracraniële druk veroorzaken. Hoewel de verschijnselen van [slachtoffer] zouden kunnen passen bij een hersentumor zouden ze ook kunnen passen bij andere oorzaken van verhoogde intracraniële drukverhoging, zoals een bloeding of een hydrocefalus (het hof: een waterhoofd). Deze mogelijke oorzaken vragen om een snelle interventie. Daarom is er veel voor te zeggen om in deze fase van het beloop, waarbij er een zeer ongebruikelijk patroon is van ernstig een ongebruikelijke klachten, een bredere differentiaaldiagnose te overwegen en aanvullende diagnostiek te doen. [deskundige 2] is het eens met de analyse van [deskundige 1] en de conclusies van het calamiteitenrapport dat in de middag van 9 mei 2013 aanvullende diagnostiek bij [slachtoffer] geïndiceerd was.

De uiteindelijke diagnose (en doodsoorzaak) bij [slachtoffer] is extreem zeldzaam: een subduraal hematoom zonder evident voorafgaand trauma komt zo weinig voor bij kinderen dat het een kinderarts niet verweten kan worden dat aan deze specifieke diagnose niet gedacht wordt. Toch is de aard van de klachten, het patroon van de klachten en het beloop van de klachten voor en tijdens de opname zodanig afwijkend van de gebruikelijke klinische presentatie van de gestelde diagnose migraine, dat deze diagnose (migraine) ergens in het beloop van de opname verworpen of betwijfeld had moeten worden. Dat had volgens [deskundige 2] al bij opname gekund en waarschijnlijk al gemoeten, onder supervisie van een andere kinderarts dan de verdachte. Maar ook en vooral het uiterst ongebruikelijke beloop van de klachten tijdens opname en tijdens de dienst van de verdachte rechtvaardigde het verwerpen of in twijfel trekken van de bij opname gestelde diagnose en het inzetten van aanvullende diagnostiek.25.

Ten slotte heeft dr. [deskundige 3] , kinderneuroloog bij het Erasmus MC/Sophia kinderziekenhuis te Rotterdam, gerapporteerd dat een spontaan subduraal hematoom bij een kind van 10 jaar (in zijn algemeenheid: de basisschoolleeftijd of puberteit) zonder voorgeschiedenis van een duidelijk recent hoofdtrauma of bloedingsneiging extreem zeldzaam is, maar wel in de literatuur is beschreven. Dit neemt niet weg dat het klinisch beeld dat bij [slachtoffer] aanwezig was in de klinische praktijk veel vaker voorkomt en een van de belangrijkste alarmbeelden is in de neurologie: namelijk het syndroom van verhoogde intracraniële druk. Dit syndroom bestaat uit de volgende symptomen: acute of in relatief korte tijd ernstige toenemende hoofdpijn, braken, dubbelzien en aanvallen waarbij daarnaast verwardheid of ‘zwart zien’ (tijdelijk niets meer zien) optreedt en bij neurologisch onderzoek eenzijdig of beiderzijds wijde lichtstijve pupillen worden gezien en bij de aanval tekenen van decerebratie (strek aanvallen) en waarbij de hartslag relatief laag is. De symptomen komen aanvankelijk vaak in aanvallen omdat normaal gesproken de hersendruk bij ieder mens in een golfpatroon soms wat hoger is afgewisseld met episoden van lagere druk. De symptomen treden op wanneer tijdens de golfperioden van hogere druk een kritische grens steeds verder wordt overschreden. Uiteindelijk verliest de patiënt het bewustzijn en stopt de aansturing van de ademhaling en het kloppen van het hart, door de grote druk op de hersenstam. De patiënt overlijdt. In de status zijn al deze symptomen bij [slachtoffer] in opvolgende sequentie als een schoolvoorbeeld genoteerd. De symptomen zijn te vinden in ieder basisboek over neurologie.

Dit syndroom kan gezien worden bij volwassenen, maar uit zich identiek bij kinderen na de zuigelingen leeftijd. Met name is het herkennen van het beeld zo belangrijk, omdat er veel behandelbare oorzaken zijn en bij niet behandelen er een infauste prognose is. De oorzaak kan inderdaad een subduraal hematoom zijn, maar andere behandelbare oorzaken – ook bij een basisschool kind – bijvoorbeeld een snelgroeiend waterhoofd, abces, cyste, trombose van een grote ader in de hersenen, tumor etc. Met name bij tijdig neurochirurgisch ingrijpen in geval van een subduraal hematoom treedt volledig herstel op. Bij later ingrijpen kunnen zeker neurologische restverschijnselen blijven bestaan.

De in dagen tijd toenemende ernstige hoofdpijn en progressief braken zijn zeer verdacht voor verhoogde hersendruk tot het tegendeel bewezen is, ook bij een kind dat mogelijk migraine heeft. Als niet invasief aanvullend klinisch onderzoek op dat moment zou gedacht kunnen worden aan een consult van de oogarts of neuroloog met de vraag of er stuwing is van de oogzenuw. Bij een syndroom van verhoogde intracraniële druk is vrijwel altijd stuwing (zwelling) van de oogzenuw zichtbaar. Dit is zeker het geval wanneer er sprake is van obscuraties (zwart zien) later in het beloop. Stuwing van de oogzenuw was een harde indicatie voor spoed beeldvorming geweest middels CT scan of MRI. Vanwege het immense directe belang moet in een dergelijke situatie zonder enige terughoudendheid voorbij gegaan worden aan het argument van het (zeer lage) risico op late gevolgen van een CT-scan wanneer een MRI niet onmiddellijk beschikbaar is. Bovendien waren de symptomen van het syndroom van verhoogde intracraniële druk bij [slachtoffer] voor iedere neuroloog overduidelijk geweest, zeker ook bij een kind van de basisschool leeftijd.

Voor wat betreft de vraag tot welk moment restloos herstel mogelijk was geweest heeft [deskundige 3] gerapporteerd dat daarbij moet worden meegewogen dat [slachtoffer] was opgenomen in een perifeer ziekenhuis zonder neurochirurgische dienst. Dit betekent dat niet alleen rekening moet worden gehouden met de tijd die het vergt om een (spoed) CT-scan te maken, maar ook met de tijd die het kost om een spoedtransport naar een neurochirurgisch centrum te geraken en een korte beoordeling te laten plaatsvinden op de spoedeisende hulp van het ontvangende ziekenhuis. In de situatie van [slachtoffer] , waarna men na de dramatische reanimatie met de grootste spoed verder heeft gehandeld, bedroeg die tijdspanne ongeveer 1,5 tot 2,0 uur. Restloos herstel was mogelijk geweest wanneer adequate actie was ondernomen in de hele periode van opname van [slachtoffer] tot 9 mei omstreeks 18.31 uur. Dan wordt genoteerd dat er heftige hoofdpijn aanvallen zijn met heftig braken, maar nog geen ernstige additionele verschijnselen. Bij CT-scan na deze episode zou [slachtoffer] vermoedelijk tussen 20.00 uur en 21.00 uur diezelfde avond in het [ziekenhuis X] zijn geopereerd. In de gegeven situatie traden de aanvallen met extreme alarmsymptomen vanaf 21.00 uur op. Dit lijkt dan ook het uiterste tijdstip te zijn dat een operatie had kunnen leiden tot volledig herstel, er van uit gaande dat de operatie zonder complicaties was verlopen op dat moment.26.

Bewijsoverwegingen

Standpunt Openbaar Ministerie

De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat bewezenverklaard dient te worden dat verdachte grovelijk nalatig en onachtzaam is geweest tijdens de behandeling van [slachtoffer] . Volgens de advocaat-generaal heeft de verdachte onvoldoende onderkend dat de diagnose migraine heroverwogen, getoetst of nader onderzocht had moeten worden en heeft zij ten onrechte geen overleg gehad met andere specialisten over de diagnose, het behandelbeleid en eventueel uit te voeren onderzoeken zoals een CT-scan, waardoor zij een verergering van een ruimte innemend proces niet heeft opgemerkt.

Uit de opgemaakte rapportages van deskundigen [deskundige 1] en [deskundige 2] komt naar voren dat het handelen van de verdachte niet valt binnen de beroepsnorm. Dr. [dokter 2] heeft bovendien verklaard dat basilaire migraine een minder vaak voorkomende diagnose is, waarvoor geen test bestaat. Beeldvorming is aangewezen om uit te kunnen sluiten of er iets anders aan de hand is, zoals een ruimte innemend proces. Kinderarts [dokter 2] heeft verklaard dat hij de diagnose basilaire migraine niet zou stellen zonder dat daaraan voorafgaand beeldvorming is verricht en/of overleg plaatsvond met collega’s.

De advocaat-generaal heeft gesteld dat verdachte wist dat [dokter 1] , onervaren basisarts, het (kinder)neurologisch onderzoek en de anamnese had gedaan bij de opname van [slachtoffer] . Verdachte heeft in de ochtend van 9 mei 2013 weliswaar opnieuw neurologisch onderzoek verricht, maar zij had toen al onder ogen moeten zien dat de duur en het beloop van de klachten en verschijnselen van duizeligheid, misselijkheid en dubbelzien hoogst bijzonder waren voor de bij opname gestelde diagnose van migraine. De advocaat-generaal heeft voorts erop gewezen dat deskundige [deskundige 2] heeft gerapporteerd dat hij de totstandkoming van de diagnose al twijfelachtig vond gelet op ongebruikelijke presentatie van [slachtoffer] op de spoedeisende hulp.

Toen nadien, in de middag ook de hoofdpijnaanvallen terugkwamen had verdachte in ieder geval de in eerste instantie gestelde diagnose migraine moeten onderzoeken of toetsen volgens de advocaat-generaal. Dit geldt temeer nu, in geval wel sprake was geweest van migraine, het hoogtepunt daarvan op woensdag zou zijn geweest terwijl voornoemde klachten op donderdag verder verergerden. Dat sprake was van dehydratie die verlenging van de klachten kon verklaren wordt niet bevestigd door het dossier.

De klachten van [slachtoffer] pasten slechts ten dele bij de diagnose migraine, terwijl het klinisch beeld dat [slachtoffer] liet zien paste bij één van de belangrijkste alarmbeelden in de neurologie, namelijk verhoogde intracraniële druk. Volgens deskundige [deskundige 3] behoort bekendheid daarmee tot neurologische basiskennis. Verdachte heeft aan het bestaan daarvan echter in het geheel niet gedacht, maar dacht in de loop van de middag aan het bestaan van een psychosomatisch proces.

De pijnaanvallen gingen door in de middag en de avond. [slachtoffer] was verward en vertoonde zeer ongebruikelijk gedrag. Er werden eerst trillingen waargenomen in de armen van [slachtoffer] en later ook in een been. Daarnaast zijn tot twee maal toe lichtstijve pupillen geconstateerd.

Verdachte legde suggesties en zorgen van andere professionals – waaronder twee verpleegkundigen die in de middag beeldvorming hadden voorgesteld respectievelijk een consult neurologie in de vroege avond – naast zich neer en negeerde ook de zorgen van moeder. Ook heeft zij niet besloten tot een laagdrempelig onderzoek aan de oogzenuw, waarmee had kunnen worden uitgesloten dat sprake was van een verhoogde druk. Verdachte bleef vasthouden aan de diagnose basilaire migraine en noteerde ook in het dossier dat daarvan sprake was. Dit handelen van de verdachte levert volgens de advocaat-generaal niet alleen nalatigheid op, maar is ook aan te merken als grove schuld en onachtzaamheid.

De dood van [slachtoffer] is in redelijkheid aan dit verwijtbare handelen van de verdachte toe te rekenen volgens de advocaat-generaal. Verdachte heeft geweigerd een CT-scan te laten maken. Als verdachte tijdig een CT-scan had laten maken, was het ruimte innemend proces waarvan sprake was opgemerkt op een tijdstip dat [slachtoffer] het bewustzijn nog niet had verloren en was levensreddend ingrijpen waarschijnlijk nog mogelijk geweest. Deskundige [deskundige 3] heeft in dit verband gerapporteerd dat bij tijdig neurologisch ingrijpen, uiterlijk om 18.31 uur, volledig herstel mogelijk was geweest.

Standpunt verdediging

Volgens de verdediging is geen sprake van voldoende verwijtbaarheid om tot een bewezenverklaring van het ten laste gelegde te komen. Er is sprake geweest van het (achteraf) verkeerd interpreteren van signalen. Het feit dat de diagnose subduraal hematoom niet is opgemerkt was multifactorieel. Verdachte heeft alles gedaan om [slachtoffer] een zo goed en adequaat mogelijke medische behandeling te kunnen bieden.

Gesteld is dat verdachte pas vanaf 9 mei 2013 rond 9.00 uur de zorg had voor [slachtoffer] en dat zij in totaal slechts 15 uur deze zorg heeft gehad. Toen verdachte [slachtoffer] die dag om 10.00 uur zag was hij alert, maakte hij geen zieke indruk en gaf adequaat antwoord op vragen. Hij zag niet meer dubbel en braakte niet meer. Desondanks heeft verdachte [slachtoffer] niet ontslagen zoals dr. [dokter 2] eerder had voorgesteld, maar heeft zij besloten om [slachtoffer] verder te observeren en zijn bloeddruk en hartslag te blijven meten.

Toen [slachtoffer] die dag om 13.00 uur een hevige hoofdpijnaanval kreeg, is verdachte direct gaan kijken. Verdachte dacht op dat moment dat mogelijk sprake zou kunnen zijn van psychosomatische verschijnselen omdat [slachtoffer] het in nacht van 8 op 9 mei vervelend had gevonden dat moeder niet aanwezig was en moeder om 13.00 uur ook niet aanwezig was. Tussen 13.00 en 18.00 uur is verdachte, samen met dr. [dokter 1] , minstens driemaal bij [slachtoffer] geweest. Ook heeft verdachte meermalen contact gehad met de moeder van [slachtoffer] . Verdachte heeft [slachtoffer] en zijn moeder bevraagd op eventuele trauma’s, maar daarvan zou geen sprake zijn. Verdachte heeft in de loop van de dag een nieuwe diagnose gesteld, namelijk basilaire migraine. De klachten die [slachtoffer] liet zien – hoofdpijn, spugen dubbelzien, verward zijn, onduidelijk praten, duizeligheid en een evenwichtsstoornis – pasten daarbij.

Nadat moeder in de avond had gemeld dat zij zich zorgen maakte over de gedragsverandering van [slachtoffer] , kwam een ruimte innemend proces hoger in de differentieel diagnostische lijst te staan. Verdachte dacht toen dat [slachtoffer] mogelijk een hersentumor had. Verdachte heeft op dat moment besloten over te gaan tot beeldvorming, te weten een MRI de volgende ochtend. Een dergelijk onderzoek levert meer gedetailleerde informatie op dan een CT-scan terwijl de röntgenstralen van een CT-scan op de lange termijn gevaarlijk kunnen zijn voor een kind. Gelet op late tijdstip waarop de diagnose tumor meer naar voren kwam, het Hemelvaartsdag was en een hersentumor vrijwel nooit acuut levensbedreigend is, heeft verdachte ervoor gekozen om een goed voorbereide MRI scan aan te vragen voor de volgende dag en niet over te gaan tot spoedbeeldvorming op diezelfde dag.

Uit het voorgaande volgt dat verdachte meerdere diagnoses heeft gesteld. Daarnaast geldt dat zij voldoende onderzoek heeft verricht. In de ochtend van 9 mei 2013 heeft zij neurologisch onderzoek verricht. Dit leverde geen afwijkingen op. Desondanks is [slachtoffer] verder geobserveerd en is zijn bloeddruk en hartslag gemeten. Als intracraniële druk verhoogd zou zijn dan zou ook de bloeddruk stijgen en de hartslag dalen, maar dat beeld is niet gezien. In de middag heeft verdachte [slachtoffer] en moeder nogmaals bevraagd over het eventueel aanwezig zijn van een hoofdtrauma en psycho-emotionele factoren die de klachten zouden kunnen verklaren. Nadat [slachtoffer] om 18.30 uur weer schreeuwde van de pijn heeft verdachte nogmaals anamnestisch onderzoek verricht en volledig neurologisch onderzoek. Daarbij vond zij wederom geen afwijkingen.

Verdachte was zeer betrokken bij de behandeling en werkte de hele middag op afdeling waar [slachtoffer] was opgenomen, hetgeen niet gebruikelijk is. Gelet op de handelingen die zij heeft verricht (het meermalen verrichten van neurologisch onderzoek, het meten van de pols en bloeddruk, het meermalen bevragen van [slachtoffer] en moeder, het aanwezig zijn op kinderafdeling ter observatie van [slachtoffer] en het onderzoeken van meerdere diagnoses, waarbij tevens beeldvorming is overwogen in de zin van een MRI scan) is het niet aan haar schuld te wijten dat zij de zeer zeldzame diagnose subduraal hematoom zonder aanwijsbaar trauma en zonder verhoogde bloedingsneiging niet heeft gesteld. Gewezen is op het rapport van [deskundige 2] , waarin dit laatste ook is opgenomen.

Van het bestaan van een aantal symptomen die typerend zijn voor een verhoogde intracraniële druk, zoals het waarnemen van trillingen en trekkingen, heeft verdachte pas achteraf weet gekregen. Verdachte wist wel dat [slachtoffer] had geschopt in bed, maar verdachte had geconstateerd dat [slachtoffer] goed aanspreekbaar was. Een epileptisch insult was om die reden uitgesloten. Daar komt bij dat de gesignaleerde lichtstijve pupillen zich normaliseerden. Verdachte dacht gelet op het voorgaande dan ook niet aan het bestaan van ernstige intracraniële druk.

Daarnaast is gesteld dat door de verpleging slechts eenmaal is gesuggereerd om een CT-scan te laten maken en wist verdachte niet dat dr. [dokter 2] , die de initiële diagnose migraine had gesteld, [slachtoffer] niet zelf had onderzocht, maar dit onderzoek had overgelaten aan de onervaren basisarts dr. [dokter 1] . Verdachte heeft nog wel aan dr. [dokter 2] gevraagd of hij zeker was van de diagnose en of niet méér onderzoek verricht moest worden, maar dit was volgens hem niet nodig omdat geen sprake zou zijn van een infectie of ruimte innemend proces.

De verdediging heeft in dit verband ook naar voren gebracht dat verdachte aanvankelijk niet de hoofdbehandelaar was van [slachtoffer] , maar dr. [dokter 2] . Volgens de binnen het ziekenhuis daaromtrent geldende beleidsafspraken mocht verdachte daarom alleen gemotiveerd afwijken van de initieel door dr. [dokter 2] bij opname gestelde diagnose en het ingezette beleid.

Ten slotte is naar voren gebracht dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in het handelen van de verdachte geen reden zag voor het doen van een eigen onderzoek of voor het opleggen van een nadere maatregel of het starten van een (tucht)procedure, maar dat het Openbaar Ministerie desondanks is overgegaan tot vervolging van de verdachte.

Het oordeel van het hof

De beslissing dat het bewezenverklaarde door de verdachte is begaan, berust op de

feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen in onderlinge (tijds)verband en samenhang beschouwd. De door de verdediging gevoerde verweren worden weerlegd door deze bewijsmiddelen, zodat het hof hierna niet op al die verweren zal ingaan.

Inleidende opmerkingen en toetsingskader

De tussen verdachte en [slachtoffer] ten tijde van de behandeling bestaande relatie werd beheerst door de bepalingen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals deze is gedefinieerd in artikel 7:446 lid 1 BW e.v. (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling). Verdachte diende bij de behandeling van [slachtoffer] , ex artikel 7:453 BW, de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent dat het professionele handelen van verdachte wordt getoetst aan de beroepsnorm zoals die geldt voor een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot.

Evident is dat artsen tijdens de uitoefening van hun beroep voortdurend beslissingen moeten nemen terwijl sprake is van meerdere onzekere factoren en het in beginsel ongewenst is aan de in dat kader genomen beslissingen strafrechtelijke consequenties te verbinden. Het hof hecht er belang aan op te merken dat voorkomen moet worden dat artsen zich door de vrees voor strafrechtelijke vervolging niet meer vrij voelen te doen wat zij in het belang van hun patiënt achten. Anderzijds kunnen zich omstandigheden voordoen, zoals de aard en de duur van het handelen van een arts, die strafrechtelijke bemoeienis met medisch handelen kunnen rechtvaardigen. In deze zaak gaat het om nalatig handelen gedurende een relatief lange periode, waarbij er allerlei signalen waren die vroegen om een actievere opstelling van de arts. Dit nalaten van handelen is bovendien door meerdere medisch deskundigen – unaniem en afzonderlijk – gekwalificeerd als handelen dat niet valt binnen de beroepsnorm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts, welk handelen bovendien is relatie staat tot het overlijden van [slachtoffer] . Onder die omstandigheden dient bezien te worden of verdachte daarvan een strafrechtelijk verwijt valt te maken. Dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft besloten geen eigen onderzoek in te stellen of maatregelen te nemen naar aanleiding van het overlijden van [slachtoffer] zoals de verdediging heeft gesteld doet daaraan niet af, nu het Openbaar Ministerie op grond van artikel 167 lid 1 Sv de zelfstandige bevoegdheid toekomt te beslissen of naar aanleiding een ingesteld opsporingsonderzoek vervolging moet plaatsvinden. Het hof is derhalve van oordeel dat het Openbaar Ministerie ontvankelijk is in de strafvervolging.

Beoordeeld dient te worden bij het (niet) handelen van de verdachte sprake is van schuld, zoals aan haar is ten laste gelegd. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt verstaan een min of meer grove of aanmerkelijke schuld/aanmerkelijke mate van onvoorzichtigheid. Of sprake is van dergelijke schuld wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Schuld

Het hof is op grond van de hiervóór opgenomen bewijsmiddelen van oordeel dat verdachte gedurende de behandeling van [slachtoffer] te lang heeft vastgehouden aan de initieel gestelde werkdiagnose migraine, nadien aangepast in de variant van basilaire migraine. Dat de klachten vanwege bijkomende dehydratie en veronderstelde basilaire migraine langer zouden mogen aanhouden, zoals verdachte heeft gesteld, vindt de weerlegging in het rapport van prof. dr. [deskundige 2] .

Zoals hiervóór in de bewijsmiddelen is opgenomen pasten de door [slachtoffer] vertoonde klachten vanaf de middag, na de aanval van 13.00 uur, niet meer bij de diagnose van migraine, nu de klachten van [slachtoffer] die tijdelijk afwezig waren geweest, maar ondanks de ingezette behandeling, weer terugkeerden en verergerden in plaats van dat deze (verder) afnamen, zoals verwacht zou worden in geval wel sprake was van migraine. Deze situatie had voor de verdachte aanleiding dienen te zijn om de gestelde diagnose nader te onderzoeken en een brede differentiaaldiagnose te stellen, waarbij in ieder geval het syndroom van verhoogde intracraniële druk betrokken had dienen te worden. Dit geldt zeker in het licht van de omstandigheid dat uit de deskundigenverklaring van prof. dr. [deskundige 1] en prof. dr. [deskundige 2] volgt dat migraine een diagnose per exclusionem is en derhalve pas gesteld kan worden wanneer andere (ernstige) oorzaken van de klachten uitgesloten blijken te zijn. Om die andere (ernstige) oorzaken te kunnen uitsluiten had nader onderzoek – zoals beeldvormend onderzoek of een consult van een collega van een ander specialisme, zoals een neuroloog – verricht moeten worden, zeker op het moment dat andere professionals, zoals ervaren verpleegkundigen, hun twijfels uitten over het ingezette beleid.

Verdachte is echter pas tot beeldvorming overgegaan nadat in de nacht van donderdag op vrijdag een reanimatie had plaatsgevonden en nadat een andere collega daarom had verzocht.

Dat verdachte wel meerdere malen anamnestisch en neurologisch onderzoek heeft verricht (onder meer omdat zij dacht dat de klachten van [slachtoffer] mogelijk psychosomatisch waren) en zij [slachtoffer] in de middag heeft geobserveerd disculpeert verdachte – anders dan de verdediging heeft betoogd – niet, nu dergelijke onderzoeken niet geschikt waren om uit te sluiten dat het ziektebeeld een andere oorzaak had dan de gestelde diagnose van (basilaire) migraine. Voor zover de verdediging heeft gesteld dat verdachte wel het voornemen had tot beeldvorming over te gaan, namelijk door middel van een MRI op vrijdag 10 mei 2013, geldt dat het hof op grond van de hiervoor genoemde bewijsmiddelen van oordeel is dat dit, gelet op het beloop en de duur van de klachten van [slachtoffer] , een te laat tijdstip was.

Het hof hecht eraan op te merken dat verdachte niet wordt verweten dat zij de diagnose subduraal hematoom niet heeft gesteld, maar wel dat zij heeft nagelaten een brede differentiaaldiagnose te stellen en tijdig over te gaan tot nader onderzoek of het raadplegen van collegae ter bevestiging of ontkrachting van de initieel gestelde diagnose krijgen toen het beloop en de duur van de klachten van [slachtoffer] daarom vroegen.

Het hof gaat voorbij aan het verweer van de verdediging dat verdachte door de verpleging niet tijdig is geïnformeerd over het optreden van bepaalde klachten bij [slachtoffer] die typisch waren voor het vermoeden van het aanwezig zijn van intracraniële druk in de hersenen, zodat haar niet kan worden verweten dat zij daarop niet heeft geanticipeerd. Verdachte had, vanwege haar rol als arts op de afdeling en bovendien als behandelaar niet enkel lijdelijk mogen afwachten of en zo ja welke informatie aan haar werd verstrekt. Zij had, mede gelet op het ongebruikelijke verloop van de klachten van [slachtoffer] en de duur daarvan, actief informatie moeten vergaren en vervolgens een pro actieve houding moeten aannemen door aanvullend beeldvormend onderzoek te verrichten en/of een consult aan te vragen bij een neuroloog.

Causaal verband

Gelet op het in de bewijsmiddelen genoemde rapport van neuroloog dr. [deskundige 3] was bij adequaat medisch ingrijpen vanaf de opname tot donderdag 9 mei 2013 te 18.31 uur restloos herstel mogelijk geweest. Als na de aanval van 18.30 uur een scan van het hoofd van [slachtoffer] zou zijn gemaakt zou hij diezelfde avond tussen 20.00 en 21.00 uur in het [ziekenhuis X] zijn geopereerd. De extreme alarmsignalen traden op vanaf 21.00 uur, zodat dit het uiterste tijdstip lijkt te zijn geweest dat een operatie had kunnen leiden tot volledig herstel. Doordat verdachte heeft nagelaten tijdig adequaat in te grijpen is het ruimte innemend proces in de hersenen van [slachtoffer] voortgegaan hetgeen hem uiteindelijk fataal is geworden. Daarmee heeft verdachte, naar het oordeel van het hof, aanmerkelijk nalatig gehandeld. Uit het voorgaande blijkt voorts genoegzaam dat het handelen van de verdachte haar in redelijkheid kan worden toegerekend. Had verdachte immers wel adequaat gehandeld dan had restloos herstel van [slachtoffer] in de verwachting gelegen.

Het hof is, anders dan de advocaat-generaal, evenwel van oordeel dat het handelen van verdachte geen grove schuld oplevert en dat naast nalatigheid ook geen sprake is van onachtzaamheid. Daartoe overweegt het hof dat uit het dossier blijkt dat verdachte wel de hele middag op de afdeling aanwezig is geweest en dat ook de verpleegkundigen en dr. [dokter 1] hebben verklaard dat verdachte meerdere malen bij [slachtoffer] is geweest, aandacht voor hem heeft gehad en hem meerdere malen zelf anamnestisch en neurologisch heeft onderzocht.

Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Het bewezenverklaarde levert op:

aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluiten. Het feit is strafbaar.

Strafbaarheid van de verdachte

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezenverklaarde.

Op te leggen sanctie

Het hof heeft bij de bepaling van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezenverklaarde is begaan en op de persoon van de verdachte, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen. Daarnaast is gelet op de verhouding tot andere strafbare feiten, zoals onder meer tot uitdrukking komende in het hierop gestelde wettelijk strafmaximum en in de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd.

Bewezenverklaard is dat [slachtoffer] tijdens de uitoefening van het beroep van de verdachte als kinderarts is overleden ten gevolge van het nalatig handelen van de verdachte. Naar het oordeel van het hof heeft verdachte te lang vastgehouden aan de initieel gestelde diagnose die een collega had gesteld bij opname van [slachtoffer] in het ziekenhuis en is zij te laat overgegaan tot nader onderzoek of consultatie. [slachtoffer] is nog overgebracht naar het [ziekenhuis X] en daar met spoed geopereerd, maar dit heeft niet meer mogen baten. Aan [slachtoffer] is daarmee het grootste bezit dat een jong kind kan hebben ontnomen: het voor zich hebben van een heel leven. Ter terechtzitting van het hof heeft de moeder [slachtoffer] , mede namens zijn vader, een slachtofferverklaring voorgelezen. Daarin is treffend verwoord dat het verdriet om het verlies van [slachtoffer] immens is en voor alle leden van het gezin, tot op heden, een grote impact heeft.

Ook verdachte moet leven met de wetenschap dat haar valt te verwijten dat zij er niet in is geslaagd een aan haar zorg als arts toevertrouwde jonge patiënt het leven te redden. Gebleken is dat verdachte thans niet meer werkzaam is in het [ziekenhuis Y] maar dat zij mede naar aanleiding van deze strafzaak naar het buitenland is verhuisd. Deze strafzaak heeft derhalve ook in het leven van verdachte, die blijkens het uittreksel Justitiële documentatie d.d. 3 april 2019 een blanco documentatie had, diep ingegrepen.

Gelet op de consequenties die het ten laste gelegde reeds heeft gehad voor de verdachte en gelet op de aard van het feit en de omstandigheden waaronder het feit is begaan en de blanco documentatie van de verdachte, is het hof van oordeel dat het opleggen van een gevangenisstraf geen passende straf(modaliteit) is. Anders dan de advocaat-generaal is het hof van oordeel dat een voorwaardelijke gevangenisstraf evenmin een passende straf is. Van belang daarbij acht het hof dat er geen aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat sprake is van recidive of dat verdachte een verkeerde inschatting als zij heeft gemaakt in onderhavige zaak, in de toekomst nogmaals zal maken.

Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het opleggen van een taakstraf, zoals dit geboden is, praktisch niet uitvoerbaar is, omdat verdachte thans haar leven heeft opgebouwd in het buitenland.

Alles afwegende is het hof dan ook van oordeel dat aan de verdachte een geldboete dient te worden opgelegd. Het hof heeft, anders dan was gevorderd door de advocaat-generaal, niet een zwaardere gradatie van schuld bewezenverklaard dan de rechtbank. Bovendien is geconstateerd dat het ten laste gelegde dateert van 10 mei 2013. Hoewel in de verschillende fases van de rechtsgang de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6, eerste lid, EVRM niet is overschreden, heeft het hof bij de strafoplegging meegewogen dat tussen de datum van het ten laste gelegde en het arrest van het hof ruim 6 jaar is verstreken. Het hof heeft in deze omstandigheden aanleiding gezien om te volstaan met het opleggen van de betaling van een geldboete van € 2.500,00, subsidiair 35 dagen hechtenis.

Bij de vaststelling van de hoogte van de geldboete heeft het hof tevens rekening gehouden met de financiële draagkracht van de verdachte, voor zover daarvan ter terechtzitting is gebleken.

De in beslag genomen voorwerpen

De hierna te noemen in beslag genomen en nog niet teruggegeven voorwerpen zullen aan de rechthebbenden worden teruggegeven als na te melden, nu geen strafvorderlijk belang zich daartegen verzet.

Toepasselijke wettelijke voorschriften

De beslissing is gegrond op de artikelen 24, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze luidden ten tijde van het bewezenverklaarde.

Het hof:

Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht:

Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het ten laste gelegde heeft begaan.

Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 2.500,00 (tweeduizend vijfhonderd euro), bij gebreke van betaling en verhaal te vervangen door 35 (vijfendertig) dagen hechtenis.

Gelast de teruggave aan [ziekenhuis Y] van het in beslag genomen, nog niet teruggegeven voorwerp, te weten:

de op de aan dit arrest gehechte beslaglijs onder 1 genoemde CT-scan van [slachtoffer] .

Gelast de teruggave aan [ziekenhuis X] van het in beslag genomen, nog niet teruggegeven voorwerp, te weten:

de op de aan dit arrest gehechte beslaglijs onder 2 genoemde CT-scan van [slachtoffer] .

Aldus gewezen door:

mr. A.R.O. Mooy, voorzitter,

mr. W.E.C.A. Valkenburg en mr. J. Legemaate, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr. L.J.J.G. Verhaeg, griffier,

en op 11 juli 2019 ter openbare terechtzitting uitgesproken.

mr. J. Legemaate is buiten staat dit arrest mede te ondertekenen.